01
反流性食管炎
食管内症状：
典型症状：烧心、反流；常在餐后1h出现；
非典型症状：（胸骨后）胸痛；
属于纵隔性胸痛（包括胃食管反流、主动脉夹层和冠心病心绞痛）；
食管外症状：咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症；吸入型肺炎、肺间质纤维化；
部分病人诉咽部不适，有异物感或阻塞感，但无吞咽困难，称为癔球症，目前也认为与GERD相关；
并发症：
上消化道出血、食管狭窄和Barrett食管（食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代）
首选确诊：胃镜（最准确、金标准）；
24h食管PH监测（是判断有无反流的金标准）；
正常食管黏膜为复层鳞状上皮,胃镜下呈均匀粉红色,当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色,多位于胃食管连接处的齿状线近端,当环形、舌形或岛状病变≥1cm时,应考虑为Barrett食管；
注意：RE分级？Barrett食管 胃镜下表现？
诊断：对于有典型反流和烧心症状的病人,可拟诊为GERD,用质子泵抑制剂试验性治疗(如奥美拉唑每次20mg,每天2次,连用7-14天),症状明显缓解,初步诊断为GERD；
PPI（首选、疗效最确切）通常疗程4-8周；
H2RA（组胺）：疗程8-12周；
Barrett食管应使用PPI维持治疗；
食管癌 首选确诊：胃镜（纤维食管镜）+活检；
普查首选：食管拉网脱落细胞学检查；
胃癌 首选：胃镜+活检；
结肠癌首选：结肠镜+活检；
直肠癌诊断 首选直肠指诊；
02
慢性胃炎
常见于非甾体抗炎药(NSAIDs）特别是阿司匹林等非特异性环氧合酶(COX)抑制剂；
COX是花生四烯酸代谢的关键限速酶,有两种异构体：结构型COX-1和诱生型(或称诱导型)COX-2；
COX-1在组织细胞中微量恒定表达,有助于上皮细胞的修复；
COX-2主要受炎症诱导表达,促进炎症介质的产生；
非特异性COX抑制剂旨在抑制COX-2,从而减轻炎症反应,但因特异性差,同时也抑制了COX-1,导致维持黏膜正常再生的前列腺素E不足,黏膜修复障碍,出现糜烂和出血,以胃窦多见。
慢性胃炎：
上腹部不适N年+胃黏膜皱襞变细而平坦、粘膜变薄，粘膜下血管透见（透见粘膜血管纹）=慢性萎缩性胃炎；
贫血+血VitB12明显降低+内因子抗体、壁细胞抗体阳性=A型；
胃幽门螺杆菌（HP）阳性=B型；
病因：
幽门螺杆菌（HP）感染是最常见的病因；
其他 十二指肠-胃反流、药物和毒物（NSAIDs和酒精）自身免疫；
关于自身免疫：胃体腺壁细胞除分泌盐酸外,还分泌一种黏蛋白,称为内因子；它能与食物中的维生素B12(外因子)结合形成复合物,使之不被酶消化；到达回肠后,维生素B12得以吸收；当体内出现针对壁细胞或内因子的自身抗体时,自身免疫性的炎症反应导致壁细胞总数减少、泌酸腺萎缩、胃酸分泌降低；内因子减少可导致维生素B2吸收不良,出现巨幼细胞贫血,称之为恶性贫血；
胃镜及组织学病理：
胃镜下，慢性非萎缩性胃炎的粘膜可充血水肿或粘膜皱襞肿胀增粗；
萎缩性胃炎的粘膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，粘液减少，粘膜变薄，有时可透见粘膜血管纹；
首选确诊：胃镜+活组织检查；
HP对因治疗？四联疗法！疗程！抗生素包括那些？需要知道！！！
1.Hp相关胃炎
单独应用下列3类药物任一种,均不能有效根除Hp；这些抗生素在酸性环境下不能正常发挥其抗菌作用,需要联合PPI抑制胃酸后,才能使其发挥作用；
目前倡导的联合方案为含有铋剂的四联方案,即1种PPI+2种抗生素和1种铋剂,疗程10~14天；
注意：检查HP 侵入性检查（有创）首选 （经胃镜的）快速尿素酶试验；
非侵入性检查首选和治疗后复查 首选14C尿素呼气试验（无创）；
近期使用抗生素、PPI、铋剂等，可造成HP检查呈假阴性，但是血清学检查例外；
03
消化性溃疡（PU）
周期性 上腹部 餐后痛=GU；
周期性 饥饿痛 或 夜间痛=DU；
病因：胃酸与胃蛋白酶、HP感染、药物（药物中 NSAIDs是导致PU最常见）等；
注：胃溃疡在发病机制上以粘膜屏障功能降低为主要机制；
十二指肠球部溃疡则以高胃酸分泌起主导作用；（所以我们默认十二指肠溃疡不癌变）
病理：典型的GU多见于胃角附近和胃窦小弯侧；DU多发生于球部；
临床表现：
（1）症状：
GU（餐后痛）；特征：进食-疼痛-缓解（多为餐后痛，1小时左右缓解）
DU（饥饿痛或夜间痛）；特征：进食-疼痛缓解-疼痛（多为空腹痛，可伴夜间疼痛）
（2）特殊溃疡：
1.复合溃疡 指胃和十二指肠均有活动性溃疡,多见于男性,幽门狭窄、梗阻发生率较高；
2.幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛,易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症；胃镜检查时应注意活检排除癌变；
3.球后溃疡 指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡；多位于十二指肠降段的初始部及乳头附近,溃疡多在后内侧壁；疼痛可向右上腹及背部放射；严重的炎症反应可导致胆总管引流障碍,出现梗阻性黄疸等；
4.巨大溃疡 指直径>2cm的溃疡,常见于有NSAIDs服用史及老年病人；巨大十二指肠球部溃疡常在后壁,易发展为穿透性,周围有大的炎性团块,疼痛可剧烈而顽固、放射至背部,老年人也可没有症状；巨大GU并不一定都是恶性；
5.老年人溃疡 临床表现多不典型,常无症状或症状不明显,疼痛多无规律,较易出现体重减轻和贫血；GU多位于胃体上部,溃疡常较大,易被误认为胃癌；
注：
复合溃疡和幽门管溃疡都易导致幽门梗阻，且均抗酸剂治疗无效（溃疡-出血-愈合-瘢痕，反复瘢痕造成梗阻）
球后溃疡：见于十二指肠慢性穿孔，指发生在十二指肠降段、水平段的溃疡（注：不是十二指肠球部后壁的溃疡），腹痛向腰背部放射，抗酸剂治疗无效（注：十二指肠分为 球部、降部、水平部和升部）；
巨大溃疡（>2cm），巨大溃疡并不一定都是恶性；
老年人溃疡：不易梗阻；年纪越大，溃疡位置越高，溃疡常较大，高度警惕溃疡恶变；
对于长期胃溃疡病史，腹痛加重且无规律、年龄>45岁、体重下降（消瘦），应该高度警惕癌变（胃癌）；
特别是腹痛规律消失尤其需要警惕胃癌的可能性！！！
并发症：
1.出血：PU是上消化道出血最常见的病因；
DU较GU出血多见；PU的病人慢性腹痛在出血后可减轻；
注：胃镜是诊断上消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法（但胃镜检查前必须先纠正低血容量性休克，即题干提示血压<90/60mmhg）
上消化道大出血：首要治疗原则是急诊胃镜检查前，需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物；做题时必须首先看患者生命体征（主要看血压）是否平稳，若出现低血压甚至休克（<90/60mmhg）应该立即输血补液，补充血容量，待生命体征平稳后方可进行其他检查或操作；若患者生命体征平稳（即无低血压，>90/60mmhg），则首选急诊胃镜明确病因，并进行止血治疗；
2.穿孔；
3.幽门梗阻：多由十二指肠球部溃疡和幽门管溃疡引起；
呕吐后腹痛可稍缓解，呕吐物为隔夜宿食；引起低钾低氯性碱中毒；
呕吐物为隔夜宿食，不含胆汁+振水音阳性+呕吐后症状缓解=幽门梗阻；
比较：
急性胰腺炎呕吐后腹痛不缓解；
幽门梗阻呕吐物不含胆汁，呕吐后腹痛可缓解；
碱性反流性胃炎呕吐物含有胆汁，呕吐后腹痛不缓解；
为什么幽门梗阻呕吐不含胆汁？
约85%的人 胰管和胆总管（肝总管和胆囊管汇合而成）形成“共同通道”，开口于十二指肠降部大乳头；所以胆汁直接进入十二指肠，由于幽门（连接胃和十二指肠的通道）梗阻，胆汁不可能从十二指肠逆流入胃，所以胃内呕吐内容物一定不含胆汁；
4.癌变：默认DU不发生癌变；
首选确诊：胃镜+活检；
对于GU,一是 溃疡边缘取活检；二是 正规治疗8周后复查胃镜治疗；
铋剂：由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不全者忌用铋剂；
注：铋剂既能保护胃黏膜又能抑制HP；
PPI既能抑酸又能提高抗生素疗效；
弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、磷酸铝、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等；
碱性抗酸剂目前更多被视为黏膜保护剂。
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