眩暈 | 戚曉昆教授:重視前庭性偏頭痛的診斷
2019年中國神經內科及耳科研究眩暈疾病為主的臨床專家根據他們診治VM的臨床實踐經驗,提出比較系統和相對完善的“前庭性偏頭痛多學科專家共識”,為臨床醫師全面掌握VM診治提供更為精準的參考。
為使各學科及各級臨床醫師更為簡便易行地把握前庭性偏頭痛的診斷與鑑別,筆者從VM診斷常見誤區、VM臨床症候與輔助檢查結果的正確分析、VM診斷技巧等方面再談VM診斷與鑑別。旨在提高VM正確識別率與診斷率,減少誤診與誤治。
一、VM誤診常見
VM患者常以發作頭暈/眩暈為主症而就診於急診、門診。有的因發現患者血壓高,按“高血壓病”或“高血壓腦病”診斷(實際上諸多患者是因為暈、吐等繼發的一過性血壓升高);有的看到頭顱MRI上散在陳舊腔隙樣缺血灶則按“腦梗死”診斷(VM的影像病灶位置實際與動脈粥樣硬化性或高血壓性腔隙腦梗死位置分佈不同);有的VM伴有聽力下降就被診斷為梅尼埃病;還有的看到頸椎X光片或頸椎MRI有骨質增生或輕微脊髓受壓就診斷不同類型的頸性頭暈;還有的籠統地診斷為前庭性周圍性眩暈、椎基底動脈或腦動脈供血不足、自主神經功能調節不良等,這些“隨意”診斷如同盲人摸象。
盲目診斷的原因主要在於對於涉及多個學科頭暈/眩暈的疾病僅從單一學科的角度理解和認識,未能全面把握頭暈/眩暈疾病的診療思維,缺乏對VM作為常見頭暈症候代表性疾病的整體認識。
二、掌握VM臨床症候特點及檢查特徵
VM在發作期以反覆發作頭暈或眩暈、可伴有噁心或/和嘔吐,伴或不伴頭痛症候為主要表現,還常有畏光和/或畏聲,多喜愛在安靜和避光的環境中休息;還有步態不穩、頭部運動不耐受等表現。
對VM症候的掌握注重以下幾點:
1.VM頭暈症狀多在40~50歲後發生。VM反覆發作,多無固定時間間隔。少則數年一次,多則數週一次。發作持續時間可以秒、分、時、日而計,多在3 d以內;
2.不同的VM患者其臨床症候會有差異,同一患者在不同年齡段或不同發作期也會表現相異。尤其注意女性偏頭痛患者在50歲後,可能會更常見頭暈眩暈表現,頭痛反而不顯的情況;
3.VM少見的症候有大汗淋漓、胃腸不適、伴有腹瀉、短暫意識不清,如暈厥狀,表現單側聽力下降,發作過後聽力又漸恢復;
4.VM與頭痛症候的關係:VM實際上更著重“前庭性”,即指頭暈或眩暈。它與偏頭痛即可以並存,也可以獨立存在。所以,VM的頭暈與頭痛出現順序可以先後不同,如先暈後痛、先痛後暈、痛暈同時、只暈不痛等多種形式;
5.VM的體徵與電生理檢查:儘管VM缺乏特異性體徵,但在發作期,可出現短暫性眼震、平衡障礙、視野缺損。眼震電圖可在發作期及發作期數天發現不同類型的眼震形式,前庭功能檢測可見單側前庭功能減退,電測聽聽力曲線下降,少數OTR存在異常;
6.VM頭顱MRI特點是半卵圓中心、白質近皮層部位可見多發“腔隙樣梗死”的小病灶(如圖1,2),影像常常報告為“多發性腦梗死”或“腔隙腦梗死”,實際上,VM病灶特點與高血壓腔隙腦梗死不一樣,後者病灶常常分佈在基底節區、腦室旁,容易在腦室旁有“穿靴戴帽”白質病變影像。
圖1及圖2VM患者MRI可見半卵圓中心、皮質下及近皮質散在多發高信號病灶。
三、掌握VM診斷之捷徑
依據2018年國際頭痛協會頭痛分類第3版(ICHD-Ⅲ)的VM診斷標準。實踐中應注意以下幾點:
- 既往有無VM或偏頭痛發作史的詢問是診斷要點之一;
- 患者家族史的詢問很重要,因VM遺傳傾向比較顯著;
- 捕捉VM發生的誘發因素,如緊張、疲勞、睡眠不足、應激、過度活動或疲勞等。
總之,VM是最常見覆發性頭暈/眩暈疾病之一,是復發頻次最高的頭暈疾病。應當重視該病之診斷與鑑別,提高正確識別率,減少誤診與誤治而使患者受益。
戚曉昆
解放軍總醫院第六醫學中心神經內科主任。華北地區神經疑難病會診中心主任。擔任第二軍醫大學、南方醫科大學等學院碩士、博士生導師。瑞典卡羅琳斯卡醫學院及哈佛醫學院訪問學者。解放軍醫學科委會神經內科學專業委員會主任委員、中華醫學會北京分會神經內科專業副主任委員、北京醫學會理事、全軍及北京醫學會神經病學分會神經免疫學組組長、中國研究型醫院學會眩暈醫學專業委員會副主任委員、中華醫學會神經病學分會委員兼神經免疫、神經病理學組(兼秘書)委員、中國卒中學會卒中與眩暈專業委員會副主任委員。
審校 | 董曉慧
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