前言

青年男性，急性起病，病程長，間斷髮熱、腹痛2+年，復發加重一週。初期診斷性抗結核治療18個月後肺部斑片影基本吸收。停藥後肺部再次出現片團影，是不是結核復發？既往腹部手術史，腹部隱痛貫穿整個治療過程，與基礎疾病有無關係？患者血沉、CRP升高，存在多部位病變，是否存在系統性疾病可能？臨床的鑑別診斷思路如何開展？

患者李某，男，29歲，民族：漢族，出生地：四川米易，職業：務工，入院時間：2018年11月5日

主訴：間斷髮熱伴腹痛2+年，復發加重1周

現病史

2+年前(2016-6)患者腹部手術後開始出現發熱，多於午後發熱，發熱前偶有畏寒不適，發熱時最高體溫約39.6℃，持續約3-5小時後自然緩解，伴陣發性雙側季肋部及前胸部不適，深呼吸及體位變化時為甚，伴腹部隱痛不適，無寒戰、潮熱盜汗、胸悶心悸、咳嗽咳痰、咯血及腹瀉、噁心嘔吐等不適，於當地醫院住院治療，CT提示「肺部感染、雙肺多髮結節待診」，考慮診斷「肺炎」，先後予「頭孢硫脒、頭孢哌酮舒巴坦、帕珠沙星」等治療後，患者CT影像學及臨床症狀改善不明顯。

患者轉診於某三甲教學醫院呼吸科（2016-7）住院，完善相關檢查後考慮肺結核不排除，予2HL2EZO/16HL2EZ抗結核治療。治療期間仍偶有發熱與腹部隱痛不適感，因患者可以忍受未予重視。治療期間多次複查胸部CT提示肺部感染病灶逐漸吸收，後於10月前（2018年1月）停用抗結核藥。

1周前患者再次出現發熱及腹痛，自測體溫升高，發熱以午後為主，體溫最高為38.3℃，持續3-4小時後自行緩解，腹痛以臍周為主，進食後腹痛加重，解大便後腹痛減輕，腹痛時自感捫及腹部疼痛明顯，腹痛持續數秒到數小時不等。無噁心嘔吐、盜汗寒戰、咳嗽咳痰等不適。遂就診於我院急診科，給對症處理後收入我科。

患病以來，精神、飲食及睡眠一般，二便正常，體重未見明顯變化。

既往史

一般情況尚可，否認肝炎及其他傳染病史，否認藥物過敏史及外傷史。

手術史

2016年4月外出務工期間因「腹痛」至某三甲醫院就診，行「剖腹探查、右半結腸切除術」，術後恢復良好，病理診斷考慮「急性腸梗阻」、「回盲部炎性包塊」，術後免疫組化「CD3(+)、CD20(+)，Ki67細胞增殖指數30%」。

個人史

長期居住四川米易，2016年1-5月外出務工於湖南長沙，吸菸史10年，平均10支/天，戒菸3年；飲酒史約10年，偶爾飲酒，戒酒3年。

婚姻史

未婚未育。

家族史

父母親健在，家族中否認遺傳病及家族疾病史。

入院查體

T:38.1℃，P:101次/分，R:18次/分，BP:123/76mmHg。發育正常，營養中等，慢性病容。神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。胸廓未見異常，雙肺叩診呈清音。右下肺呼吸稍低，左肺呼吸清，雙肺未聞及乾溼囉音。心界正常，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹部外形正常，可見一長約8cm手術疤痕，全腹稍韌，有深壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊。肝、脾臟肋下未觸及。雙下肢無水腫。

急診輔助檢查（2018-11-2）

血常規：血紅蛋白 108 g/L，白細胞計數 9.08×10^9/L，中性粒細胞百分率 80.6%，生化：白蛋白 35.5g/L，葡萄糖 7.12 mmol/L，鹼性磷酸酶 225 IU/L，谷氨酰轉肽酶 140 IU/L， 脂肪酶及澱粉酶正常凝血常規：D-二聚體 8.18 mg/l FEU

急診胸部 CT（2018-11-2）

胸部CT：右肺上葉後段、下葉背段散在軟組織團狀影，部分與鄰近胸膜粘連，內見含氣支氣管徵象，周圍見少許索條、小結節影。右肺門及縱隔淋巴結增多、部分增大；心臟未見增大。

急診腹部 CT（2018-11-2）

腹部CT：回盲部線樣高密度影，右下腹壁瘢痕影。吻合口未見腫脹，周圍脂肪間隙稍腫脹，腹腔及盆腔積液，腸繫膜及腹膜腫脹，腹腔腸管部分排列紊亂、稍聚集，部分腸壁腫脹，腹主動脈旁、腸繫膜根及盆腔部淋巴結增多，合併腹膜炎待排；膽囊壁稍增厚、毛糙，膽囊頸點狀高密度影，小結石可能。

第一階段診治

入院後完善相關檢查：

複習既往CT檢查患者肺部病變吸收良好。

血常規：HGB 94 g/L， WBC 9.01×10^9/L，中性百分率 83.0%， 中性分葉核粒細胞絕對值 7.48×10^9/L，PLT 567×10^9/L；

生化：直接膽紅素 16.1 umol/L，白蛋白 31.7 g/L，葡萄糖 6.13 mmol/L，餘正常；

小便常規：白細胞 55 /HP，尿蛋白定性 0.3(1+) g/L，尿膽原定性 140(3+) umol/L，尿膽紅素定性 17(1+) umol/L；

24h尿蛋白量(24HMTP) 0.53 g/24h （< 0.15）；

OGTT實驗：空腹血糖 5.99 mmol/L，餐後1小時血糖 10.54 mmol/L， 餐後2小時血糖 9.08 mmol/L，空腹胰島素 9.24 μU/ml，餐後1小時胰島素 74.31 μU/ml，餐後2小時胰島素 71.63 μU/ml。糖化血紅蛋白A1c 6.5 %。

C-反應蛋白 210.00 mg/L，血沉 >120.0 mm/h, PCT 0.04 ng/ml；

腫標：烯醇化酶(NSE) 16.22 ng/ml， CEA， 非小細胞肺癌抗原、CA-125、CA19-9正常；

免疫全套：T細胞絕對計數：CD4 372 cell/ul（ 471-1220 ）， CD3 783 cell/ul（941-2226），免疫球蛋白G 16.10 g/L，補體C3 1.61 g/L，補體C3 0.364 g/L，備解素因子B 892 mg/L，餘免疫全套未見異常；

ANCA 可疑（+），髓過氧化物酶（ANCA-MPO）1.1 （<1.0） ；

輸血前全套、大便常規均未見明顯異常；

痰液系列檢測：

痰抗酸染色塗片陰性，痰TB-DNA陰性。痰培養：大腸埃希菌。真菌培養：白色念珠菌；

血清結核抗體（-），TSPOT （-），PPD皮試（-）；

G試驗、GM試驗（-）；

新生/格特隱球菌莢膜抗原（-）；

EB-DNA，CMV-DNA （-）， TORCH （-）；

肺炎鏈球菌尿液抗原（-）。

腹部彩超：腹腔積液。

腸鏡：腸鏡檢查未見異常

纖支鏡：支氣管檢查管腔未見異常。

纖支鏡活檢查病理：肺組織慢性炎。

纖支鏡刷片：未見惡性異常。

支氣管灌洗液塗片抗酸染色（-）、TB-DNA、GM（-）。

纖支鏡灌洗液真菌培養、細菌培養（-）。

院內多科會診仍考慮結核不能排除。

患者抗生素使用方案如下：

11.6-11.12 頭孢西丁2g q12h

11.7-11.12 左氧氟沙星0.5qd

11.12- 莫西沙星400mg ivgtt qd

11.13 - 環絲氨酸 0.25g bid ，丙硫異煙胺300mg bid

阿米卡星 0.4g qd

11.12- 哌拉西林他坐巴坦（特治星）4500mg q8h

患者仍然發熱，腹痛。

第二階段診治

CT引導肺穿刺，穿刺病理診斷：肺組織慢性炎，纖維組織增生伴局灶肺泡上皮增生，可見灶性泡沫細胞聚集。

特殊染色：抗酸（-）、PAS（-）、六胺銀（-）；

結核桿菌qPCR檢測（-）。

穿刺肺組織免疫組化染色：CD3（淋巴細胞+）、CD20（淋巴細胞+）、IgG4陽性細胞0～50個/HPF。

穿刺肺組織NGS檢查查見Streptococcus sangunis/血鏈球菌，Acinetobacter baumannii/鮑曼不動桿菌，未查見真菌、結核、支原體/衣原體、病毒、寄生蟲。

複查炎性標誌物：CRP 187 mg/L，血沉 120 mm/h。

多次血常規提示血紅蛋白緩慢下降，血常規提示：HGB 76 g/L，行惡性貧血、骨穿及流式細胞檢查，均未見明顯異常。

骨髓活檢提示：造血組織與脂肪組織比約1:1.5，粒紅比4-6:1，以粒細胞為主，巨核細胞4-6個/HPF，三系細胞形態未見明顯異常，另見少數淋巴細胞及漿細胞散在及小灶分佈，特殊染色（FOOT染色）：網狀纖維不增加，病理診斷：送檢骨髓造血細胞增生尚活躍。

骨髓FCM分析未見明顯異常表型細胞群。

複查2次ANCA 可疑陽性，髓過氧化物酶(ANCA-MPO) 1.1 （<1.0）

IgG4 1.97 g/L（0.035-1.5g/L）

NK 細胞 16.6% （9.26-23.92%），B細胞13%（3.91-8.59%）

PCT 0.02 ng/ml

痰細菌培養、真菌培養（-）

複查小便常規：尿蛋白定性 0.5(1+) g/L，尿膽原定性 50(1+) umol/L；

2018-11-27複查胸部CT提示：右肺上葉後段、下葉背段散在軟組織團狀影，部分與鄰近胸膜粘連，內見含氣支氣管徵象，周圍見少許索條、小結節影。右肺門及縱隔淋巴結增多、部分增大。與舊片對比，無明顯變化。

淋巴結超聲造影提示：1、雙側頸部、雙側腋窩、雙側腹股溝區、腸繫膜及腹膜後未見長大淋巴結；2、膽囊頸部隆起樣病變；3、脾臟長大、脾靜脈增粗；4、腹腔少量積液。

給予力蜚能治療貧血，營養支持等對症治療，抗生素使用沒有改變。

患者仍然發熱，科內討論認為，患者目前感染證據不足，在抗結核治療情況下於2018年11月26日～11月28日使用氫化可的松 100mg qd。用藥後患者體溫降至正常，停用氫化可的松後患者體溫再次升高。

第三階段診治

再次系統回顧了患者的病史：2016年04月前因「急性腸梗阻」於外院行「剖腹探查、右半結腸切除術」。

取患者外院手術組織送華西醫院病理科會診：腸壁部分區域壞死、出血。纖維組織增生伴大量急、慢性炎細胞浸潤，淋巴組織增生，多處中、小動脈及個別大動脈閉塞性血管炎。病變累及腸壁全層，部分區域以漿膜層為重，並累及腸周組織。免疫表型檢測示粘膜上皮PCK(+),、CDX-2（弱+，P）；淋巴細胞CD20（+，P),CD3p（+，P）、CD30（-）、CD56（-）、CD21（-）、IgG4（+，<5個/HPF），Ki-67/MIB-1（+，約5-10%）；纖維母細胞Desmin（-）、SMA（+）、ALK-1（-）。EBER1/2-ISH（-）。抗酸染色（-）。

經全科討論後認為患者合併系統性血管炎不排除。

修正診斷

1. 系統性血管炎？

2. 繼發性肺結核 菌（-）復治（臨床診斷）

3. 不全性腸梗阻

4. 中度貧血

5. 低蛋白血癥

6. 糖耐量異常

給予強的松50mg qd，同時抗結核治療方案不變，患者體溫下降，腹痛緩解，帶藥出院。

臨床隨訪

患者服用強的松50mg qd×2月，改為強的松15mg qd 維持治療。發熱、腹痛症狀好轉明顯，複查胸部影像學右肺片團影吸收。

專家點評

2018年11月2日患者胸部CT顯示右肺上葉後端及下葉背端多發片團影，邊緣不清，薄層可見支氣管充氣徵，病灶周圍不清，胸膜有粘連，周邊可見散在小結節，及條索影，臨近胸膜增厚粘連，需要考慮炎性病變，炎性病變分為感染所致及非感染性所致炎性病變，感染原常見可為細菌、病毒、真菌及結核，患者院外有發熱，但常規抗感染治療病灶吸收不明顯，影像學不似典型細菌感染，患者平日體健，機會性感染高危因素不明顯。真菌感染胸部CT以多結節多灶性，部分合並小空洞為主，本例患者真菌感染可能性相對較小。病毒感染多累及肺間質，影像學表現瀰漫磨玻璃樣改變，與本例患者影像學表現不符。

患者系青年男性，常規抗感染治療效果差，結核不能除外，患者雖然CT改變以右肺上葉後端及下葉背段為主，但典型結核多形性改變不明顯，且有支氣管充氣徵，肺結核的診斷還需要結合其他檢查結果。非感染所致炎性改變也可表現為片團影，年輕患者特別是系統性疾病如血管炎、IgG4相關性疾病可出現上述類似改變，該患者需要進一步明確。此外，患者系青年男性，肺腺癌及淋巴瘤亦可表現為片團影合併支氣管氣象，需要警惕。如患者合併口腔潰瘍或副鼻竇炎，則肉芽腫性多血管炎不能除外。腹部CT僅提示小腸，腸繫膜廣泛增厚，為典型炎症改變，腹部腫瘤性病變可能性小。

病理科蔣莉莉副教授

患者CT引導肺穿刺樣本免疫組化背景可見多的淋巴樣細胞，需排除淋巴造血系統腫瘤，但患者CD3，CD20呈交錯混合樣分佈，腫瘤可能性小，患者視野可見IgG4細胞增高，部分區域可達50/視野，但患者肺組織病理未見明顯纖維化，未見閉塞性血管炎等IgG4相關性疾病的典型病理表現，考慮到肺穿取材侷限性與病變異質性，IgG4相關性疾病不能除外，需進一步明確。

院外手術標本蠟塊HE染色可見明顯閉塞性血管炎，浸潤細胞以淋巴細胞及組織細胞為主，無明顯肉芽腫，病理診斷較為困難。患者病灶可見多量炎性細胞及少量梭形細胞增生，需警惕腫瘤可能，比如淋巴造血系統腫瘤，或附於炎症背景的間葉源性腫瘤如炎性肌纖維母細胞瘤，但患者免疫組化可排除這兩種可能。另外該患者血管炎需鑑別系統性疾病導致血管炎和急性炎症導致的血管炎，患者ANCA多次可疑陽性，ANCA相關性血管炎在病理改變上可呈多樣性，可表現為肉芽腫性多血管炎樣改變，或者中性粒細胞浸潤的毛細血管炎，或者為瀰漫性出血，最不典型者就為無肉芽腫改變者，導致系統性血管炎的病理診斷相對困難。

患者腸道免疫組化IgG4陽性細胞少且無典型纖維化改變，從腸道改變看IgG4相關性疾病可排除，肺穿刺標本IgG4陽性改變可能為其他疾病繼發導致。

患者青年男性，病程長，炎症指標高，兩次病理未見腫瘤性改變，腫瘤可能性小。該患者病程長，多器官受累，炎症表現需考慮非感染性非腫瘤性疾病，患者肺部，腸道及可疑腎臟受累，該患者3次ANCA可疑陽性提示小血管炎可能性大，小血管炎表現為壞死性血管炎，可有肉芽腫形成及大量炎性細胞浸潤，如未見肉芽腫形成不能除外小血管炎，可能為病理取材侷限可能，系統性血管炎胸部影像學改變可為腫塊，結節，類似於結核、腫瘤及真菌感染的影像學表現，臨床上鑑別診斷相對困難，鑑別要點為是否多器官多系統受累。該患者表現為腸道腫塊，肺部團片影，同時病理檢查提示血管炎，不排除GPA可能，典型GPA呈三聯徵改變，不典型者變化甚多，比如可表現腸道全層炎症，可在一定程度上解釋該患者表現。

IgG4病理典型表現為密集的淋巴漿細胞浸潤、纖維化與閉塞性靜脈炎，發病相對較多，本例患者伴有明顯炎性細胞浸潤與炎症改變，同典型IgG4相關性疾病病理改變不符合，該患者IgG4陽性可能為非特異性繼發改變。

該患者系青年男性，為結核好發年齡，病程長，發展慢，臨床表現為反覆低熱，有呼吸道症狀及腹痛表現，輕度貧血，早期胸部影像學表現為片團影，斑片影，結節影，條索影，局部胸膜粘連，發病部位為上葉尖後段，屬於典型肺結核改變。腹部影像表現腸壁及系膜增厚，少量腹水為慢性炎症改變，患者肺部及腸道病理呈炎症表現，血沉、CRP明顯升高，抗結核治療肺部病灶吸收相對理想，肺結核不能完全除外。但該患者包括TSPOT、結核抗體、PPD皮試等結核免疫指標呈陰性，肺組織與腸道組織病理未找到結核證據，要確診肺結核確實難度很大，我們也予以的診斷性的抗結核治療，並且患者家屬的治療態度比較積極，我們認為在沒有更確定的其他診斷之前，結核復治是有必要的。包括後期需要使用激素的情況下，抗結核治療也能保證患者安全。

呼吸與危重症醫學科王剛教授

本例患者確實比較疑難，在結核無法確診、系統性疾病難以排除的情況下，如何為患者選擇最合適的治療方案，需要臨床、病理、影像、檢驗等多學科的緊密結合與聯合討論。需要注意的是結核本身作為一種炎症是否可以激活機體的血管炎性表現，已有研究報道結核藥物的使用可能會誘發血管炎，臨床上當一個病人不能完全排除或確診結核時，而又不能排除系統性疾病的同時，制定臨床決策需充分考慮抗結核藥物的必要性與停結核藥物對於病人的風險與收益。

呼吸與危重症醫學科羅鳳鳴教授

這個病例具有一定的挑戰性，該患者的診療遠沒有結束，還需要長期的隨訪。患者診斷目前仍存在很多疑點，該患者免疫學及病原學檢查無結核感染證據，雖然既往對結核治療有效，但也不排除炎性病變加重、緩解的自然過程。在治療中聯合了結核覆治方案與激素治療，對於患者取得的療效歸因於哪種治療難以明確，為我們的臨床判斷也帶來了困擾。並且胸部病灶為單側，合併淋巴結腫大，治療後無病灶的轉移及其它變化，同典型血管炎不相符合，如進一步明確血管炎可以考慮腎穿進行進一步的病理檢查，但患者目前應用激素治療，對於結果的判斷有影響，在隨訪過程中需要注意鑑別。

呼吸與危重症醫學科梁宗安教授

臨床上沒有完美的病案，很多患者的診斷與治療都在摸索著進行，該疾病原發病不排除結核，血管炎需要考慮是否為繼發。這個病案給我們的經驗教訓包括對於系統性疾病，需要關注多器官多部位的病變，對於腎臟改變需要多加關注，如尿常規，尿蛋白，對於潛在腎臟病變的患者注意進一步摸索排查，尋找潛在的診斷線索，需定期複查觀察其變化。對於多器官病變、系統性炎症反應重的患者，應及時篩查，聯合多學科的力量，尤其是病理科，為臨床診斷提供集體的決策，同時對於系統性疾病合併結核需關注結核治療療程。

申永春

醫學博士，四川省醫學會呼吸專委會青年委員會委員，主持國家自然科學基金面上項目1項、青年基金1項，發表論文20餘篇。華西醫院呼吸與危重症醫學科2017級PCCM專培學員。

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本文完