学习、掌握难治性终末期心衰的治疗

经优化内科治疗后，严重的心衰症状仍持续存在或进展，常伴有心原性恶病质,且需反复长期住院，死亡率高，即为难治性心衰的终末阶段。诊断难治性终末期心衰须谨慎，应排查有无其他参与因素，以及是否已经恰当使用了各种治疗措施。其治疗应注意以下4点。

一、控制液体潴留

难治性终末期心衰患者通常有明显的水钠潴留和电解质紊乱，容易合并利尿剂抵抗。推荐治疗措施：（1）合理控制24 h液体出入量，保持出量多于入量500~1500 ml；（2）纠正低钠、低钾血症，选择利尿剂或联合使用托伐普坦治疗；（3）床旁超滤治疗，以减轻液体潴留。

二、神经内分泌抑制剂的应用

患者对ACEI/ARB和β受体阻滞剂耐受性差，一旦液体潴留缓解，ACEI/ARB和β受体阻滞剂从极小剂量开始应用。

三、静脉应用正性肌力药物或血管扩张药

此类患者可考虑静脉滴注正性肌力药物和血管扩张药，作为姑息疗法短期（3~5 d）治疗，以缓解症状，使用剂量见急性心衰药物治疗部分。

1．心脏移植：

是终末期心衰的有效治疗方法，主要适用于严重心功能损害而无其他治疗方法的重度心衰患者。

2．LVAD：

主要用于心脏移植前的过渡治疗和部分严重心衰患者的替代治疗。

适应证：优化内科治疗后仍有严重症状>2个月，且至少包括以下1项者：（1）LVEF<25%且峰值摄氧量<12 ml·kg-1·min-1；（2）近12个月内无明显诱因，因心衰住院≥3次；（3）依赖静脉正性肌力药物治疗；（4）因灌注下降而非左心室充盈压不足（肺毛细血管楔压≥20 mmHg，且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指数≤2 L·min-1·m-2）导致的进行性肾功能和/或肝功能恶化；（5）无严重的右心衰竭和重度三尖瓣反流。

对合并右心室衰竭的患者，应考虑双心室辅助装置（BiVAD），此类患者预后较差，不如仅需植入LVAD的患者。