案例经过
夜班审核血常规报告时，一份“三系减少查因”的报告引起了我的注意，结果如下：
图1 患者血常规结果
这样的结果通常与血液系统或肝脏疾病有关，但仪器并没有提示原始幼稚细胞，难道是肝病患者？
按复检规则进行推片镜检，DI60预分类结果未发现原始幼稚细胞，但中性粒细胞却有些异常，如下图所示：
图2 DI-60中性粒细胞预分类结果
可见中性粒细胞的核分叶增多，提示核右移。难道是巨幼细胞性贫血？但MCV却正常。
查看红细胞，可以看到虽然大部分的红细胞体积正常，但也有少量的大红细胞。
图3 DI-60红细胞结果
综上所述，外周血表现符合巨幼细胞性贫血，于是在备注中描述自己的发现并建议 相关检查。
两天后，想起来验证自己的结论，但发现没有相关检查结果。难道是没看到备注？
于是查询了患者的医嘱，发现居然申请了甲氨蝶呤药物浓度检测。
案例分析
甲氨蝶呤是一种抗肿瘤药物，除此之外，它还被广泛用于类风湿关节炎、顽固性银屑病、银屑病性关节炎、皮肌炎等免疫性疾病。
甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂，主要抑制二氢叶酸还原酶，使DNA合成受阻，进而抑制细胞的分裂与增殖。
该药如果每周只用小剂量的话，很少会产生严重的副作用。但常见的副作用有：口腔溃疡或口炎、胃部不适、恶心、食欲减退，以及肝脏转氨酶升高(肝功能损害)，偶尔出现血小板减少、脱发、肺纤维化等。
甲氨蝶呤首次口服剂量常为5~10mg(每片的药量是2.5mg)，每周1次(请注意，不是每日服用)。
本例患者就是因关节痛10余年，当地医院诊断为“类风湿关节炎”。近一个月开始服用甲氨蝶呤
每日2片，并出现了口腔溃疡。正是这种超剂量的使用，导致了明显的副作用。入院后，停甲氨蝶呤并予以升血小板药和叶酸进行拮抗。十天后，患者血常规结果明显改善，中性粒分叶明显减少。
总 结
巨幼细胞性贫血是由于核酸合成障碍所致的贫血性疾病，通常是由叶酸或维生素B
12缺乏引起。叶酸缺乏时，外周血会相继出现粒细胞核分叶过多，大椭圆形红细胞，骨髓象巨幼变。尤其在叶酸缺乏所致巨幼贫中，中性粒细胞核分叶过多往往是其早期征象。
由于本例MCV正常，这种情况下巨幼贫的有关表现容易被忽视。而自动阅片机的这种整体呈现功能，使核分叶过多的现象集中凸显出来，有助于避免漏检。
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