【診療經過】
2016年7月26日，徐某因分娩入住市中醫院，入院後出現規則宮縮，於7月27日01:50行無痛分娩，在規則縮宮下於03:20宮口開全，胎膜自破，羊水色清、量中，04:20左右出現胎心減慢，最低60次/分左右，予吸氧，抬高頭位，胎心無明顯改善，於7月27日04:50在會陰側切下經胎吸助娩一男嬰，出母體時皮膚蒼白，無呼吸，無肌張力，無喉反射，心率60次/分，予以多種措施搶救，於05:50心跳停止。徐某分娩5分鐘後，胎盤胎膜自娩完整，陰道出血400ml，查宮頸無裂傷，會陰切口無延伸，予常規縫合。05:20按壓宮底陰道流血約600ml，測血壓90/60mmhg，心率110次/分，考慮“產後出血”，予以相應治療;05:40按壓宮底，陰道流血500ml，無血塊，急查血常規、血凝、肝腎功能、電解質，測血壓75/46mmhg，心率120次/分，考慮“羊水栓塞”予以相應治療;06:25按壓宮底，陰道流血500ml，宮縮欠佳，向患者家屬交待病情，於06：40-08：05在全麻下行“子宮全切除術”，術後診斷：羊水栓塞;產後出血;G2P2孕39+2周LOA順產。於同年7月28日轉某附屬醫院住院治療，該醫院建議行剖腹止血和腹腔開放減壓手術，反覆多次告知患者手術目的和手術風險，患者家屬商議後拒絕手術，要求自行出院。出院診斷：羊水栓塞;產後大出血;DIC;失血性休克;ABOS(重度);缺血缺氧性腦病;AK13級;急性肝功能損害;急性胃腸功能障礙;心功能不全;子宮全切除術;骼內動脈塞術後。徐某於2016年7月30日死亡。
【司法鑑定意見】
2016年11月28日司法鑑定意見：1.市中醫院因醫療損害與徐某生產嬰兒死亡之間存在直接的因果關係，市中醫院醫療損害為主要作用，其參與度為56%-95%;2.市中醫院因醫療損害與徐某的死亡之間存在間接的因果關係，市中醫院醫療損害為次要作用，其參與度為20%。
第一次庭審過程中，市中醫院對上述鑑定意見的理由和依據進行了質證，鑑定人員對所作出的鑑定結論不能作出合理且具說明力的解釋。庭審後一審法院函告司法鑑定所，該所於2017年7月15日出具了《關於徐某與其嬰兒死亡與市中醫院醫療損害的司法鑑定意見解釋說明》，該說明未能作出合理有據的解釋，且該說明在未有新證據的前提下，對中醫院醫療損害與徐某的死亡之間存在間接因果關係的參與度重新調整為16%-44%，這種隨意調整參與度的行為嚴重有悖於鑑定人員在鑑定過程中所應持有的公正、嚴謹的態度。
【一審審理】
《司法鑑定意見書》，依照法定程序作出，雖然存在瑕疵，但不影響其效力，予以確認。市中醫院在徐某分娩治療過程中未盡全部風險告知義務，片面追求自然分娩率，對徐某的死亡存在一定程度的醫療過錯，參照鑑定意見，市中醫院醫療損害對徐某的死亡起次要作用，參與度為20%。
徐某所分娩的男嬰出母體時即沒有呼吸，原告在訴狀中也認同該男嬰娩出時無生命體徵，應為死胎，不能作為自然人主體獲得賠償，但應予以適當精神損害賠償，參照鑑定意見給出的參與度以60%計算為宜。
【二審審理】
司法鑑定所於2017年7月15日出具的《司法鑑定意見解釋說明》，提出市中醫院的醫療損害與徐某的死亡之間存在間接因果關係，其參與度擬定為16%-44%。該參與度的解釋說明已超出原鑑定意見的範圍，且不符合鑑定意見書需要鑑定人員簽名的要件形式，對超出鑑定意見的參與度擬定為16%-44%，不予採信。故對原告要求以40%參與度確定賠償的意見，不予支持。
關於徐某分娩的胎兒系死產還是活體的問題。對新生嬰兒，在醫學上採用Apgar評分(阿氏評分)標準，包括：肌張力、脈搏、皺眉動作即對刺激的反映、外貌、呼吸，是胎兒出生後立即檢查身體狀況的標準評估方法。在胎兒出生後，根據皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五項體徵進行評分。滿分10份為正常新生兒，評分7分以下的考慮患有輕度窒息;評分在4分以下考慮患有重度窒息。一般新生胎兒出生後分別作1分鐘及10分鐘的Apgar評分，以便觀察新生兒窒息情況以便做出相應的處理以及作相應處理後的恢復情況。
本案中，徐某分娩一男嬰，出生時皮膚蒼白、無自主呼吸、無肌張力、無喉反射、心率60次/分，後進行搶救。1分鐘Apgar評分2分、5分鐘Apgar評分為2分、10分鐘Apgar評分為2分(心率2分、呼吸0分、肌張力0分、喉反射0分、皮膚顏色0分。後宣佈臨床死亡。法律意義上的出生是指“出生完成”，出生需具備“出”和“生”兩大要素，故應全部露出並獨立呼吸，即為活體。出生即為活體系法律事實，其不同於其他各種判斷標準，比如初聲說、部分露出說、獨立呼吸說等。本案中徐某分娩出的胎兒只有心跳，沒有呼吸，經搶救也無呼吸，原判確定為“死胎”並無不當。至於《司法鑑定意見解釋說明》中稱徐某分娩出的胎兒有心跳即為“活體”，既不符合Apgar評分標準，也無法律依據，故對司法鑑定所的解釋說明徐某分娩出的胎兒為“活體”的意見，不予採信。
【省高院再審審理】
1、關於本案新生兒屬於“死胎”還是“活體”問題。儘管對出生後的嬰兒是否應被認定為生命體實踐中存在兩種不同觀點，一是“獨立呼吸說”，即嬰兒脫離母體之際具有自主呼吸為完全出生;二是“生命體徵說”，即嬰兒脫離母體後具有呼吸、心率、肌張力及反射應激力等生命體徵之一，為完全出生。但隨著醫學認識的不斷提高，越來越多的觀點接受了“生命體徵說”，這更有利於對胎兒權利的保護。許多重症新生兒在脫離母體後雖然未能獨立呼吸，但按醫學界普遍採用的阿氏評分標準，只要具有其他生命體徵，比如具備呼吸、心率、肌張力及反射應激力等生命體徵之一，即屬於“活體”，仍有通過搶救存活的可能性，如不承認其“活體”的屬性，會導致醫護人員怠於搶救或者新生兒遭到父母遺棄，有違倫理道德的評判標準。因此認定脫離母體後具有一定生命體徵的新生兒為“活體”，具有一定的民事權利，與醫學上的“出生”概念吻合，也符合當前民法學界對“胎兒法益”進行適當保護的發展趨勢。本案徐某娩出的嬰兒出生時有心跳，阿氏評分為2分，搶救一個小時後宣佈死亡。市中醫院當時對娩出嬰兒採取的搶救行為說明該院醫護人員在胎兒出生時也認為是活體，否則沒有積極搶救一小時的必要。因此，一、二審判決均以娩出嬰兒沒有獨立呼吸為由認定徐某分娩的胎兒為“死胎”，是屬不當，本院予以糾正。
2、本院酌定市中醫院對徐某生產嬰兒死亡造成的損失承擔70%的賠償責任，確定市中醫院對徐某死亡後果承擔20%民事賠償責任。
3、對原判決中死亡賠償金的年度計算標準以及精神損害撫慰金做了更改。
(本文對原案例進行了修改和刪減)
【討論】
本案涉及了很多醫療損害訴訟上的爭議問題，比如，鑑定人出庭後對其鑑定結果無法做出合理解釋時是否仍繼續採用該鑑定意見、患方拒絕屍檢導致患者死亡原因不明時對鑑定結果的影響以及產婦因“羊水栓塞”嚴重併發症死亡的院方責任承擔等等問題。本次討論的側重點主要在胎兒分娩出生後其民事權利享有究竟應以何標準。
在實際中，會經常出現胎兒分娩出生後患重度窒息的情況，有的胎兒出生後僅有微弱心跳，或者和輕微呼吸，其中有些經搶救治療後可以繼續存活，也有部分出生後即刻死亡或者存活幾個小時、幾天後死亡。即使胎兒出生後心跳呼吸等生命體徵很薄弱，也存在經搶救治療後繼續存活的可能，胎兒出生後存在這種情況的應屬於“活體”。但是，假如出生時沒有呼吸心跳而是僅有其他生命體徵，那麼是否能夠算是“活體”呢?這種情況可以參照下當下很多成年人突然發生的呼吸心跳驟停情況，此時只要心肺復甦等搶救措施及時，那麼大部分情況下可以挽救回來。因此，同樣不能憑無呼吸心跳而認為出生後的胎兒屬於“死胎”，正如上述案例省高院判決中所述“只要具有其他生命體徵，比如具備呼吸、心率、肌張力及反射應激力等生命體徵之一，即屬於“活體”，仍有通過搶救存活的可能性，如不承認其“活體”的屬性，會導致醫護人員怠於搶救或者新生兒遭到父母遺棄，有違倫理道德的評判標準”，只要存在生命體徵，那麼就可以認為是“活體”。因此，採用“生命體徵說”存在其合理性以及符合我國社會倫理道德。此外，通過檢索相關案例，越來越多的判決中認為只要出生後存在心跳，即使阿氏評分僅1分，那麼也認為是“活體”，應對患方給予死亡賠償金。
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