真实病例

就在前几天，我的一位朋友的亲戚因为血压高找到我，希望让我介绍一位心内科的医生帮他调一下血压。这位病人是一位37岁体型偏胖的男性，职业是一名私企老板，平时应酬较多，生活不规律，烟酒接触较多。我将他介绍给我的一位心内科的医生朋友，让其帮助他调整血压，这位病人在就诊的过程中，说他血压高的时候会感觉到头晕，想要做个头的磁共振检查一下，起初我考虑他的脑子应该问题不大，还劝他可以先调整血压，若血压平稳以后还有头晕症状再考虑检查。病人坚持想查一下，觉得“查了没事就放心了”。于是我就为他开了颅脑磁共振检查的申请单，待结果出来，磁共振提示他脑子里有一片“异常信号”考虑“亚急性（不是很新鲜的）出血”。为了进一步明确诊断，又立即给他检查了头颅CT（对于出血性疾病的判断，CT教普通的磁共振更准确），CT提示磁共振显示异常的区域并没有典型的出血的征象，结合两项检查我考虑这确实是个相对不新鲜的出血或是慢性的反复出血性病灶。于是进行了进一步的磁共振（磁敏感检查，这种检查对判断脑部出血很有帮助）发现了原来磁共振和CT提示的部位确实存在问题，不仅原来的部位，在另外一侧相同脑区也有一小片类似问题。通过上述检查，可以基本断定这位病人得的是

脑海绵状血管瘤。得到这个诊断，病人表现出了很大的焦虑，反复问我：“这个“瘤”是良性的还是恶性的？需不需要手术？还能活多久？”

【备注】为什么不在第一次磁共振发现问题后就做磁共振磁敏感检查？因为磁共振需要预约检查，我们医院需要等上2-3天。其次，CT检查相对更便宜，如果是很明确的出血，不考虑其他问题，第二次这种特殊的磁共振就不需要做了。

海绵状血管瘤

脑部的海绵状血管瘤有被称为海绵状血管畸形（CM）。CM并不是癌症，不是大家所理解的“肿瘤”。而是先天性脑血管畸形中的一种。在全人群中的发病率约为0.4%。这种疾病和基因突变及遗传有关系。

说的简单点，就是脑部一团“长乱了的血管”(如上图)。在肉眼下，这个“瘤”就像个桑葚，大小可从2毫米到数厘米不等。如果切开放在显微镜下观察，它主要是有极度扩张的薄壁毛细血管构成。通过作者以往的科普可以知道：脑血管的构成类似于树干-树枝-树梢。而如果局部的血管长乱了，长成了一团类似于“毛线团”一样的东西，就会表现为“瘤样”的团块，里面充满了瘀滞的血液就会呈现出黑紫色表面凹凸不同的“桑葚样”结构。所以，它并不是癌症。

虽然海绵状血管瘤不是癌症，但不代表它没有危险：

1. 出血。上文说了，海绵状血管瘤是一团“长乱了”的极度扩张的毛细血管，里面瘀滞了较多的血液。血管壁薄弱，血液量较多。就会导致血液的外渗，会出现瘤体周围反复的少量渗血，也就是上文中这个病人的情况，CT都看不到的出血，必须通过更加敏感的磁敏感磁共振成像才能发现。当然，也有很多时候出血量会相对较大，出现类似于高血压性脑出血的情况。
2. 占位效应。尽管海绵状血管瘤不是癌症，但是它也是一团异常结构，也会占用正常脑组织的空间，从而“压迫神经”。造成相应的症状。
3. 癫痫发作。由于海绵状血管瘤的“占位效应”和反复渗血，这些情况都会对周围的正常脑组织产生刺激，如果在较为容易引发癫痫的脑区（如脑皮层等部位），就可能导致脑部的异常放电，最终导致癫痫发作。

对于没有引起上述症状的海绵状血管瘤可定期复查随访，观察其是否存在变化，如果稳定，专家建议不进行干预治疗。对于有明确症状的病人，如进行性神经功能障碍、难治性癫痫和/或反复出血的情况可能需外科手术切除。对于无法进行手术治疗的可选用立体定向放射外科治疗（放疗），即用高能射线灼烧病灶使之萎缩，但也存在相当的风险，所以对于没有症状的那部分病人，医生并不建议去激进的处理它。

颅内动脉瘤

除了海绵状血管瘤外，脑壳里还有一种和血管有关系的“瘤”也较为常见——颅内动脉瘤。

颅内动脉瘤也不是癌症。它只是动脉血管上鼓出的一个“包”。

血管，特别是动脉血管是有一定弹性的。类似于橡胶管，若是管壁局部受到损坏或管内压力过高就可能会导致血管局部膨胀，像吹气球似的在血管上鼓个“包”，这个包就叫做

动脉瘤。所以，动脉瘤也不是肿瘤/癌症，而仅仅是血管上鼓出的一个“包”。还有少数动脉瘤是动脉血管阶段性梭形扩张(如下图)。

据研究颅内动脉瘤的检出率在全人群中约有3%，其中有20%-30%的颅内动脉瘤为多发（不止一个动脉瘤）。女性，特别是中老年女性相对高发（中老年女性发病率高可能与雌激素缺乏有关）。

据研究：颅内动脉瘤与遗传、高血压病、动脉硬化、吸烟、饮酒及雌激素缺乏、感染性因素等有相关性。

虽然颅内动脉瘤不是癌症，但不代表它没有危险：

1. 出血。如鼓包的车胎一样，局部膨隆的血管管壁会较为薄弱，容易破裂，一旦破裂就会有血液流出，会造成脑出血或蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血的最常见原因（这个蛛网膜下腔是脑仁表面和脑壳之间的一个腔隙。血出到了脑仁表面的叫蛛网膜下腔出血）。蛛网膜下腔出血最常见的症状就是突然出现的剧烈头痛，医生学的教科书里就有相应的描述——“病人会描述为‘一生当中经历的最严重的头痛’”。再进一步严重可以导致人昏迷甚至危及生命。
2. 占位效应。这一点与海绵状血管瘤类似，尽管它们的位置不同，但正常情况下，动脉血管与脑组织是“挨得很近”的。动脉上鼓出的“包”就很容易压迫到脑组织或神经（压迫动眼神经最常见），就会导致出现相应的症状，如看东西重影，畏光，视力障碍、面部疼痛甚至偏瘫等神经功能障碍的症状。

目前的研究认为：动脉瘤是否容易破裂取决于它的大小、位置。其总的破裂风险是6-16/10万人。相对于3%的检出率。可以说，大多数动脉瘤，特别是小动脉瘤破裂的可能性很小。颅内动脉瘤，通过一般的CT或磁共振难以发现，需要CT或磁共振的血管造影检查（CTA/MRA）抑或是DSA（数字剪影血管造影）检查才能发现。

1. 对于引发症状甚至是已造成出血的动脉瘤都需要积极的处理。
2. 对于没有引起症状的动脉瘤需要结合其大小、位置、形状等综合分析和判断，如小于7毫米的且位置较好（颈内动脉海绵窦段）的小动脉瘤破裂风险很小，一般情况下，医生建议病人定期复查、随访即可。

介入腔内修复术。即通过类似于心脏“放支架”的介入手术方法，如下图，用特殊器械将鼓出的动脉瘤从血管内给填塞住，如此血流的冲击就不会进一步影响薄弱的瘤壁。也就不容易破裂出血了。

外科手术夹闭术。就是通过外科手术，将动脉瘤暴露出来，然后用钛合金的小夹子在血管瘤的根部（瘤颈）夹闭，如此血流也无法影响薄弱的瘤壁了，也就不容易破裂了。

以上介绍的这两种常被病人误会成癌症的“瘤”，其实都是脑血管疾病的一种。并不是传统意义上的肿瘤。但虽然它们不是癌症，但也有着一定的风险。需要病人认真对待。不必过于紧张。但也不能马虎大意。

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主要参考文献：

1.Rigamonti D, Hadley MN, Drayer BP, et al. Cerebral cavernous malformations. Incidence and familial occurrence. N Engl J Med 1988; 319:343.

2.Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007; 357:1821.

3.Bederson JB, Awad IA, Wiebers DO, et al. Recommendations for the management of patients with unruptured intracranial aneurysms: A statement for healthcare professionals from the Stroke Council of the American Heart Association. Circulation 2000; 102:2300.