许丐
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精神分裂症是一组病因未明的精神病，多发病于青壮年。常有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精活动的不协调。一般没有意识障碍和智能障碍，病程多迁延，自知力不全或缺乏。在成年人口中的终生患病率将近1％，男女患病率大致相等。我国大多数流行病学调查资料提示，女性患病率略高于男性，城市发病率高于农村。无论城乡，精神分裂症患病率均与家庭经济水平呈负相关。精神分裂症的发病高峰年龄段集中在成年早期:男性为10-25岁，女性为25-35岁。
(一)病因和发病机制：
精神分裂症病因复杂，发病机制并不十分清楚，现有的研究显示，与遗传、神经发育、神经生化、神经免疫、心理社会因素有关。
1.遗传：
国内外大量的家系调查、双生子及寄养子研究均发现遗传因素在精神分裂症的发生中起重要用。与患者血缘关系越近、亲属中患病的人数越多，则患病的风险度越大。精神分裂症的遗传学模式复杂、是具有多种表现型的疾病，确切的遗传模式不清。近年来，分子遗传学的连锁与关联分析的大量研究提示，精神分裂症-1断裂基国、代谢型谷氨酸受体3基因、儿茶酚氧位甲基转移酶基因等与精神分裂症的发生密切相关，但这些基因对精神分裂症的易感性只起了部分作用。
2.神经发育异常：
通过神经影像、神经解副、神经心理、神经软体征等研究结果，精神分裂症的发生可能与神经发育异常有关。精神分裂症的神经发育假说认为:由于遗传因素(易感性)和某些神经发育危险因素的相互作用，在胚胎期大脑发育过程就出现了某种神经病理改变，导致心理整合功能异常。在外界环境因素的不良刺激下，导致了精神分裂症症状的出现。
3.神经生化：
精神分裂症神经生化基础方面的研究，主要有三个方面的假说:
(1).多巴胺(DA)假说:
即认为精神分裂症是中枢DA功能亢进，或由于DA受体增加导致对DA的敏感性增加所致。该假说的证据主要包括:长期使用促进多巴胺释放剂如苯丙胺，会使正常人产生幻觉和安想;抗精神病药物因拮抗多巴胺D2受体对精神分裂症的阳性症状有效;有的精神分裂症患者血清DA主要代谢产物高香草酸(HVA)增高，尸体脑组织中DA或HVA高于对照组;PET研究发现未经抗精神病药物治疗的患者纹状体D2受体数量增加等。然而，DA亢进假说不能解释精神分裂症的阴性症状和认知缺陷，最近的研究提示可能与前额叶DA功能低下有关。
(2).5-经色胺654HTD假说:
该假说源于5HT激动剂麦角胺二乙能皮(LSD)能导致幻觉。近年来，非典型抗精神病药物除了对中枢DA受体有括抗作用外，还对5-HT2A受体有很强的拮抗作用。5-HT2A受体可能与情感，行カ控制及DA调节释放有关。5-HT2A受体拮抗剂可使DA神经元放电减少，并能减少中脑皮层及中脑边缘系统DA的释放，这与非典型抗精神病药物的抗精神病作用及锥体外系反应的减少均有关系。
(3).谷氨酸假说:
该假说认为中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。该假说源于谷氨酸受体拮抗剂如苯环己啶(PCP)拮抗谷氨酸受体亚型N-甲基-天门冬氨酸(NMDA)受体可在受试者身上引起幻觉、妄想及情感淡漠、退缩等症状。相当多的证据表明，与正常人群相比，精神分裂症患者大脑某些区域(如中颞叶)谷氨酸受体亚型减少，抗精神病药物的作用机制之一就是增加中枢谷氨酸功能。
4.心理社会因素：
尽管不少研究表明精神分裂症的发生与心理社会因素有关，但至今为止，尚未发现任:何能决定是否发生精神分裂症的心理社会因素。目前认为、心理社会因素可以诱发精神分裂症，但最终的病程演变常不受先前心理因素的影响。
(二)临床表现：
精神分裂症的临床症状复杂多样。不同个体、不同疾病类型、处于疾病的不同阶段，其临床表现可有很大差异。但患者均具有感知、思维、情感、意志及行为的不协调和脱离现实环境的特点。
1.前驱期症状：
在精神分裂症明显的精神症状出现之前，患者所出现的一些非特异性的症状。最常见的驱期症状可以概括为以下几方面:①情绪改变:抑郁、焦虑、情绪波动、易激惹等;②认知改变:出现一些古怪或异常观念、多疑敏感:③对自我和外界的感知改变:④行为改变:如社会活动退缩或丧失兴趣、社会功能水平下降等；⑤驱体改变:睡眠和食欲改变等。
2.疾病充分发展期症状：
在精神分裂症充分发展期，患者可以表现出丰富的精神症状。
①感知觉障碍:
幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触在精神分裂症病人中均可出现。一般来说，在意识清晰状态下出现评论性幻听、争论性幻听或命令性幻听常指向精神分裂症。
②思维内容障碍:
最主要的表现是妄想，且妄想的荒谬性显而易见。临床上以被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、非血統、宗教或躯体妄想等多见。在意识清晰情况下出现的原发性妄想、妄想心境、妄想知觉、妄想回忆以及某些离奇古怪的妄想常提示精神分裂症的诊断。
③思维形式与思维过程障碍:
包括思维散漫离题、思维破裂、思维不连贯、词的杂拌、语词新作、模仿语言、重复语言、刻板言语、内向性思维、缄默症、思维中断(插入)、思维云集、思维被夺走、持续语言、思维贫乏、逻辑倒错性思维、病理性象征性思维等。
④情感障碍:
情感迟钝淡漠、情感反应与思维内容及外界刺激不相符是精神分裂症的重要特征。
⑤意志行为障碍:
多数患者意志减退甚至缺乏，少数病人表现意向倒错，有的病人可表现违拗、被动服从或紧张性抑制及紧张性兴奋交替出现。
⑥定向、记忆、智能:
精神分裂症病人意识清晰，对时间、空间和人物一般能进行正确的定向。一般的记忆和智能没有明显障碍。目前研究认为，精神分裂症病人在注意、记忆、智能、概念的形成与抽象等认知功能存在或轻或重的损害。
⑦自知力:
病人常对自身疾病的性质和严重程度缺乏自知，即自知力缺乏。
(三)诊断
精神分裂症是以特征性的思维和知觉歪曲、情感不恰当或迟钝为特点。通常意识清晰、智能完好，但在疾病过程中可出现某些认知损害。近年来研究提示，精神分裂症存在幻觉妄想症状群、阴性症状群、瓦解症状群、焦虑抑郁症状群及激越症状群。其中前三类症状对诊断精神分裂症特异性较高。
(1)ICD-10精神分裂症诊断标准
1)症状学标准:
确实存在属于下述①到④中至少1个(如不甚明确常需两个或多个症状)或⑤到⑧中来自至少两组症状群中的十分明确的症状:
①思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播;
②明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想;妄想性知觉;
③对患者的行为进行跟踪性评论，或彼此对患者加以讨论的幻听，或来源于身体一部分的其他类型的听幻觉;
④与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力(例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流)；
⑤伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉;
⑥思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作;
⑦紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵:
⑧阴性症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致;
⑨个人行为的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。
2)严重程度标准:
在自知力丧失或不完整的情况下，有以下情况之一:
①社会功能明显受损;
②现实检验能力受损;
③无法与患者进行有效的交谈。
3)病程标准:
符合上述症状学和严重程度标准，精神障碍的病期至少持续一个月。
4)排除标准:
排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍等情况。
符合上述诊断标准但病程不足一个月的情况(无论是否经过治疗)应首先诊断为精神分裂症样障碍。
(2)精神分裂症亚型标准
1)单纯型:
多以青少年起病，病情进展缓慢，以症状学标准中第9条症状为主，极少有幻觉、妄想或仅出现一过性幻觉妄想。病期在一年以上。
2)青春型:
青年急性或亚急性起病，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。
3)紧张型:
本型目前少见。主要以紧张综合征为主要临床表现，紧张性木僵和紧张性兴奋交替出现，或单独出现，以木僵多见。
4)偏执型:
较常见，以相对稳定、系统的妄想为主要临床表现，往往作有幻觉。多中年起病发展缓慢。
5)未分化型:
主要表现以阳性症状为主，又不符合偏执型、青春型和紧张型的患者。
6)残留型:
指经治疗病情在2年内未完全缓解，残留个别阳性或阴性症状的思者。
7)精神分裂症后抑郁:
是指精神分裂症经过治疗病情缓解而末痊愈时出现持2周以上的抑郁情绪的类型。
阳性、阴性症状分型:阳性症状指精神活动功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为素乱和失控。阴性症状指精神活动功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。I型精神分裂症以阳性定状为主，II型精神分裂症以阴性症状为主。
久违的笑容
精神分裂症属于精神病的范畴，是所有精神疾病中最严重的一类。正常人具有以一种适应的方式对环境刺激进行感知、体验并作出适当反应的能力，而精神病患者的这种“与现实接触的能力”受到了损害，导致社会功能严重受损。
精神分裂症的发病年龄多集中在15～45岁年龄段。世界卫生组织（WHO）1992年公布的资料，该病时点患病率为1‰～11‰；估计全球精神分裂症的终身患病率大概为3.8‰～8.4‰。我国1982年12地区精神疾病流行病学调查结果，精神分裂症的终生患病率为5.69‰。1994年进行的12年随访，上升为6.55‰，城市患病率高于农村，前者为7.11‰，后者为4.26‰。1978年全国残疾人抽样调查结果显示，精神分裂症残疾率为1.67％。男女患病率无明显差别。
【病因病理】
关于病因的研究主要有以下几个方面：
1、遗传因素
2、神经生化病理假设
3、神经病理和神经发育学说
4、其他生物学因素
5、心理社会因素
【临床表现】
一、精神症状
精神分裂症病人的精神症状，绝大多数都是在意识清楚的情况下出现，病人无明显智能障碍，缺乏自知力。起病多较隐袭，急性起病者较少，病中可出现各种精神症状。
（一）阳性症状群（positive symptoms）
1、幻觉
精神分裂症的幻觉体验可以是十分逼真、生动，也可以是朦胧模糊的,特点为内容荒谬,脱离现实。有时可持续相当长的时间，内容固定。幻觉能影响患者的思维、行为，使患者做出一些违背本意、不合常理的事情。最常见的有幻听，主要是言语性幻听，其内容可以是争论性的，或评论性的，也可以是命令性的。幻听还可以以思维化声的形式表现出来。
幻视也不少见。有时可出现幻味、幻触、幻嗅，或假性幻觉。可有人格解体综合症.
2、妄想
妄想是最常见的症状之一，可成为部分病人的突出症状。它具有内容离奇，逻辑荒谬，发生突然，涉及范围不断扩大，或妄想具有特殊意义。妄想内容与患者的文化背景、教育程度有一定关系。患者往往不愿意主动暴露、企图隐蔽等特点。原发性妄想对诊断精神分裂症具有特殊意义。临床以关系妄想、被害妄想和影响妄想（被控制感）及被洞悉感最常见。其它多见的妄想还有释义妄想、嫉妒或钟情妄想、非血统妄想等等。影响妄想和被洞悉感是诊断精神分裂症的特征性症状。妄想可逐渐形成，或继发于幻觉、内感性不适和被动体验等。
3、思维联想和逻辑性障碍
思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性是精神分裂症最具特征的障碍。这种障碍在与患者的交谈过程中可发现语言忽视常规修辞、逻辑法则，言语不流畅、不完整等。可表现为思维散漫、思维破裂，甚至思维不连贯。也可表现为病理性象征性思维、语词新作等。有时患者出现逻辑倒错性思维、诡辩症、矛盾思维等。有的患者可以在无外界因素影响下，出现思维中断、思维被夺、强制性思维（思维云集）、思维插入等。
4、情感障碍
急性期情感障碍的阳性症状表现为情感反应与环境不协调，与思维内容的不配合等，如情感倒错，矛盾情感等。
5、行为障碍
患者可表现出吃一些不能吃的东西（意向倒错），可对一些事物产生对立意向（矛盾意向），或顽固拒绝一切（违拗），或机械地执行外界任何要求（被动服从），机械的重复周围人的语言或行为（模仿语言、模仿动作）。可以在一段时间内保持所给予的姿势不动（腊样屈曲）等紧张性状态。有时可出现突然、无目的的冲动行为,称之为紧张综合征。
6、内向性思维
是精神分裂症的经典症状，主要表现为患者分不清主观思维和客观现实之间的界线，总是沉浸在自己的主观世界里，表现出明显的脱离现实。
（二）阴性症状群（negative symptoms）
1、思维贫乏
患者表现为语言简短、内容贫乏、缺乏主动言语、应答反应时间延长等。
2、情感淡漠
该症状是精神分裂症的特征性症状。轻者情感平淡，重则情感淡漠，还可发展到情感迟钝。患者表现出对自己及周围环境的变化漠不关心，表情呆板、自发动作减少、缺少肢体语言等。
3、意志减退
较常见的症状之一。病人表现活动减少，缺乏主动性，行为被动、退缩，生活懒散，随遇而安。对自己的现在和未来均无任何计划、打算。
（三）认知功能障碍
认知功能障碍是精神分裂症的常见症状，由于认知功能障碍可表现为注意分散、注意转移困难和选择注意障碍，工作记忆障碍，执行功能障碍等。认知功能障碍往往导致患者独自生活，从事工作和适应社会环境方面面临困难。
（四）攻击敌意
精神分裂症的攻击敌意行为多继发于幻觉妄想，精神分裂症急性期较常见。可表现为伤人毁物，或自伤。
（五）情感症状
精神分裂症的情感症状除阴性症状和阳性症状外，抑郁和焦虑情绪也较常见，它可出现在精神分裂症早期、发病期和恢复期。
