泌尿、男生殖系統外科檢查和診斷
血尿可分為初始血尿、終末血尿和全程血尿：
（1）初始血尿 不常見，提示病變位於尿道，一般繼發於炎症；
（2）終末血尿 提示病變位於膀胱頸部或尿道前列腺部，多為炎症引起；
（3）全程血尿 最常見；提示病變位於膀胱和上尿路，以腫瘤可能大；
尿三杯試驗：
若第一杯尿液異常，提示病變在尿道；
第三杯尿液異常，提示病變在膀胱頸部或後尿道；
若三杯尿液均異常，提示病變在膀胱或上尿路；
泌尿系統外傷
第一節 腎外傷
臨床上最多見為閉合性腎外傷；
CT平掃及增強可清晰顯示腎實質裂傷程度、尿外滲和血腫範圍，以及腎組織有無活力，並可瞭解與其他臟器的關係，可作為首選檢查！
腎挫傷與腎蒂斷裂可均無血尿；鑑別就看血壓！血壓正常是腎挫傷；血壓下降是腎蒂斷裂；
絕對臥床休息2-4周，病情穩定、血尿消失後才可以允許病人離床活動；
通常外傷後4~6周腎部分裂傷才趨於癒合，過早過多離床活動，有可能再度出血；
恢復後2~3個月內不宜參加體力勞動或競技運動；
第二節 膀胱外傷
病理：
膀胱破裂可分為腹膜外型與腹膜內型兩類
(1)腹膜外型：單純膀胱壁破裂，而腹膜完整，尿液極易外滲入膀胱周圍組織及恥骨後間隙；大多由膀胱前壁破裂引起，常伴有骨盆骨折；
(2)腹膜內型：膀胱壁破裂伴腹膜破裂，裂口與腹腔相通，尿液流入腹腔，可引起腹膜炎；多見於膀胱後壁和頂部外傷；
診斷：根據病史與體檢病人下腹部或骨盆受外來暴力後，出現腹痛、血尿及排尿困難，體檢發現恥骨上區壓痛，直腸指檢觸及直腸前壁有飽滿感，提示腹膜外膀胱破裂；
全腹劇痛，腹肌緊張，壓痛及反跳痛，並有移動性濁音，提示腹膜內膀胱破裂；
處理原則：
（1）閉合膀胱壁傷口；
（2）保持通暢的尿液引流，或完全的尿流改道；
（3）充分引流膀胱周圍及其他部位的尿外滲；
第三節 尿道外傷
在解剖上男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、後兩段；
前尿道包括球部和陰莖部，後尿道包括前列腺部和膜部；
球部和膜部的外傷最為多見；
前尿道損傷多見於騎跨傷，多為尿道球部損傷；
後尿道損傷多見於骨盆骨折，多為尿道膜部損傷；
注意：騎跨傷=前尿道（球部多見）損傷；骨盆骨折=後尿道（膜部多見）損傷；
(一)前尿道外傷
男性前尿道外傷多發生於尿道球部，且多見於會陰部騎跨傷；
尿道球部裂傷或斷裂時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，使會陰、陰囊、陰莖腫脹，有時向上擴展至腹壁；
臨床表現 尿道出血為前尿道外傷最常見的症狀；
(二)後尿道外傷
當骨盆骨折時，附著於恥骨下支的尿生殖膈突然移位，產生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂；當後尿道斷裂後，尿液沿前列腺尖處可外滲到恥骨後間隙和膀胱周圍；
泌尿、男生殖系統感染
第一節 概論
最常見為大腸埃希菌致病；
感染途徑主要有四種，最常見為上行感染和血行感染；
1.上行感染 致病菌大多為大腸埃希菌；
2.血行感染 致病菌多為金黃色葡萄球菌；
3.淋巴感染
4.直接感染
第二節 上尿路感染
急性腎盂腎炎：致病菌主要為大腸埃希菌；
臨床表現：
1.發熱突然發生寒戰、高熱，體溫上升至39℃以上（一般>38℃）；
2.腰痛單側或雙側腰痛，有明顯的腎區壓痛、肋脊角叩痛；
3.膀胱刺激症狀；可出現白細胞管型；
第三節 下尿路感染
急性細菌性膀胱炎：
全身症狀不明顯，體溫正常或僅有低熱（<38℃）；
恥骨上膀胱區可有壓痛，但無腰部壓痛；
腎結核
腎結核(需要了解)
1.20~40歲青壯年男性，單側發病多見；
2.膀胱刺激徵（無痛性尿頻：最早最突出，持續時間最長）；多為終末血尿；
3.最常見晚期併發症：膀胱攣縮；對側腎積水；
4.病變在腎，症狀在膀胱（出現膀胱刺激徵）；
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尿路梗阻
一、腎積水容量超過1000ml或小兒超過24小時尿液總量時，稱為巨大腎積水；
二、良性前列腺增生
病因 老齡和有功能的睪丸是前列腺增生髮病的兩個重要因素；
病理 外周帶是前列腺癌最常發生的部位；
BPH主要發生於前列腺尿道周圍移行帶；
臨床表現：
尿頻是前列腺增生最常見的早期症狀；
排尿困難是前列腺增生最重要的症狀；
併發症：
可發生不同程度的無痛性肉眼血尿；
梗阻引起嚴重腎積水、腎功能損害時，可出現慢性腎功能不全；
長期排尿困難導致腹壓增高，還可引起腹股溝疝、內痔與脫肛等；
手術首選：TURP（最常用）；
三、急性尿瀦留
病因 以老年男性的良性前列腺增生最為多見；
老年男性+前列腺增生病變+飲酒後下腹部脹痛+不能自行排尿(尿少)=急性尿瀦留；
症狀嚴重,存在明顯梗阻或有併發症的前列腺增生首選 經尿道前列腺切除術(TURP）；
急性尿瀦留首選 留置導尿管引流術；
尿路結石
第一節 概述
草酸鈣結石最常見；
草酸鈣結石質硬，不易碎粗糙，不規則，呈桑葚樣，棕褐色，尿路平片易顯影；
磷酸鈣、磷酸鎂銨結石與尿路感染和梗阻有關，易碎，表面粗糙，不規則，常呈鹿角形，灰白色、黃色或棕色，尿路平片可見分層現象；
尿酸結石與尿酸代謝異常有關，其質硬，光滑，多呈顆粒狀，黃色或紅棕色，純尿酸結石不被尿路平片所顯影；
胱氨酸結石是罕見的家族性遺傳性疾病所致，質堅，光滑，呈蠟樣，淡黃至黃棕色，X光平片亦不顯影；
第二節 上尿路結石
活動後血尿+腎絞痛=輸尿管結石；
活動後血尿+腎區疼痛、肋脊角叩痛=腎結石；
泌尿系腫瘤 無痛性全程血尿；
泌尿繫結核 終末血尿伴膀胱刺激症狀；
泌尿繫結石 疼痛伴血尿；
注：腎絞痛為輸尿管結石的表現,並不是腎結石的表現；
1.結石<0.6cm、表面光滑、結石以下尿路無梗阻時可採用藥物排石治療；
2.體外衝擊波碎石(ESWL) 適用於直徑≤2cm的腎結石及輸尿管上段結石；
3.經皮腎鏡碎石取石術(PCNL) 適用於所有需手術干預的腎結石，包括鹿角結石、≥2cm的腎結石等；
4.輸尿管鏡碎石取石術 輸尿管軟鏡主要用於腎結石(<2cm)的治療；
第三節 下尿路結石
小男孩+排尿突然中斷(題眼)+疼痛+血尿=膀胱結石；
膀胱結石的典型症狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺溦症狀；
小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢後，能使疼痛緩解，繼續排尿；
經尿道膀胱鏡取石或碎石 適用於結石<2~3cm者；
泌尿、男生殖系統腫瘤
第一節 腎腫瘤
一、腎細胞癌
腎癌常為單發；腎癌起源於腎小管上皮細胞，病理類型主要包括透明細胞癌；
腎癌還可擴展至腎靜脈、下腔靜脈形成癌栓；淋巴轉移最先到腎蒂淋巴結；
臨床表現：腎癌高發年齡為50~70歲；
1.間歇無痛性肉眼血尿、腰痛和腹部腫塊被稱為腎癌的“三聯徵”；
2.副瘤綜合徵
常有發熱、高血壓、血沉增快等；其他還有 高鈣血癥、高血糖、紅細胞增多症、肝功能異常、貧血、體重減輕、消瘦及惡病質等；
3.轉移性腫瘤
男性病人，如發現同側陰囊內精索靜脈曲張且平臥位不消失，提示腎靜脈或下腔靜脈內癌栓形成可能（即繼發性精索靜脈曲張）；
4.CT 對腎癌的確診率高，是目前診斷腎癌最可靠的影像學方法；
二、腎母細胞瘤
又稱腎胚胎瘤或 Wilms瘤，是兒童最常見的腎臟惡性腫瘤；
經血行轉移可播散至全身多個部位，以肺最常見，其次為肝、腦等；
臨床表現：80%以上在5歲以前發病，平均年齡3.5歲；
無症狀的腹部腫塊是最常見也是最重要的症狀，見於90%以上病兒，通常是家長和醫生偶然發現，表面光滑，中等硬度，無壓痛，有一定活動度；
診斷 發現小兒上腹部腫塊，即應考慮腎母細胞瘤的可能；
治療 採用手術聯合化療和放療的綜合治療可顯著提高術後生存率；
首選化療藥物為放線菌素D(ACTD)、長春新鹼(VCR)，兩藥聯合應用療效更好；
三、腎血管平滑肌脂肪瘤
又稱腎錯構瘤（AML），是一種由血管、平滑肌和脂肪組織組成的腎臟良性腫瘤，以中年女性多見，發病年齡多為30~60歲；
1.觀察等待 對於<4cm的腫瘤建議密切觀察，每6~12個月監測腫瘤變化；
2.手術治療 腫瘤>4cm，發生破裂出血的風險上升，可考慮行保留腎單位手術（NSS）；
第二節 尿路上皮腫瘤
一、膀胱腫瘤
泌尿系統最常見的腫瘤，其中90%以上為尿路上皮癌；
吸菸是最重要的致癌因素；
淋巴轉移是最主要的轉移途徑；血行轉移多在晚期，主要轉移至肝，肺、腎上腺等；
臨床表現：發病年齡大多數為50~70歲；男：女約為4：1；
血尿是膀胱癌最常見的症狀；約85%的病人表現為間歇性無痛全程肉眼血尿；
中老年+吸菸史+無痛性肉眼血尿(全程血尿或終末血尿)+膀胱腫物=膀胱癌；
由於1/3膀胱癌與吸菸有關；吸菸是膀胱癌的常考題眼！！
中老年出現無痛性肉眼血尿，應首先想到泌尿系尿路上皮腫瘤的可能，尤以膀胱癌多見；
下列檢查方法有助於確診：
1.超聲簡便易行，能發現直徑>0.5cm的腫瘤，可作為病人的最初篩查；
2.膀胱鏡檢查+活檢 確診主要方法；
注：膀胱腫瘤發生於側壁及後壁最多；膀胱炎好發於膀胱三角區；
二、腎盂、輸尿管癌
腎盂、輸尿管癌統稱為上尿路惡性腫瘤；多數為尿路上皮癌(約佔90%）；
臨床表現 最常見的症狀主要是間歇無痛肉眼血尿或鏡下血尿，偶可見條狀血塊；
中老年無痛性間歇性血尿，除懷疑膀胱腫瘤外，尚應考慮腎盂、輸尿管癌可能；
第三節 前列腺癌
病理 95%以上的前列腺癌為腺泡腺癌，起源於腺上皮細胞；
臨床表現 最常見的轉移部位是淋巴結和骨骼；好發於前列腺外周帶；
實驗室檢查：PSA是前列腺癌重要的血清標誌物，正常參考值為0~4ng/ml；
第四節 睪丸腫瘤
病因 睪丸腫瘤的病因不清，但與隱睪有密切關係；
病理 睪丸腫瘤早期即可發生淋巴轉移；經血行轉移可擴散至肺、骨或肝；
診斷 在診斷睪丸腫瘤時，推薦血甲胎蛋白(AFP)、人絨毛膜促性腺激素β亞基(β-HCG)、乳酸脫氫酶(LDH)為必查腫瘤標誌物；
已能單獨應用化療治癒（常考）：精原細胞瘤、絨毛膜上皮癌、Burkitt淋巴瘤和急淋；
08
隱睪處理原則
隱睪處理原則：
1歲以內 觀察；
2歲以前 使用HCG；
2歲及以後 睪丸固定術、未降睪丸切除術；
09
精索靜脈曲張
可分原發性和繼發性（腎癌導致的繼發性精索靜脈曲張 關注一下！！）
原發性精索靜脈曲張多見於青壯年，以左側發病為多；
左側明顯高於右側的原因包括：
1.左精索內靜脈呈直角注入左腎靜脈；
2.左精索內靜脈下段位於乙狀結腸後面，迴流受壓；
3.靜脈瓣發育不良；
4.靜脈壁薄弱；
繼發性精索靜脈曲張則多因為腎腫瘤壓迫精索內靜脈，或下腔靜脈腎靜脈癌栓，使靜脈迴流受阻所致等。
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