一、概述

神經母細胞瘤（neuroblastoma，NB）是嬰幼兒最常見的顱外實體腫瘤，佔兒童惡性腫瘤的 8%～10%。NB 是一組臨床表現及預後差異很大的疾病，從腫瘤播散、轉移、患兒死亡，到腫瘤發展成熟為良性的節細胞神經瘤或自發消退等不同臨床轉歸。NB 來源於未分化的交感神經節細胞，故凡有胚胎性交感神經節細胞的部位，都可發生腫瘤。腎上腺是最常見的原發部位，其次是腹部交感神經節、胸部交感神經節、頸部交感神經節和盆腔交感神經節，約 1%的病人未能發現原發腫瘤。NB 可轉移至淋巴結、骨髓、骨骼、硬腦膜、眼眶、肝臟和皮膚，少數情況下也會轉移至肺部和顱內。兒童 NB 治療難度大、單一的治療預後差，臨床需要包括外科、內科、放療科、移植科以及影像科、病理科、營養科、心理科、疼痛科等多學科的聯合診療模式，才能規範 NB的診治。

二、適用範圍

經腫瘤組織病理學確診，或經影像、骨髓、尿兒茶酚胺代謝產物等檢查確診的兒童 NB。

三、NB診斷

（一）臨床表現

根據原發腫瘤和轉移瘤灶的部位及範圍，臨床表現有所不同。侷限性腫瘤患者可無症狀，腫瘤晚期的兒童在就診時一般狀況差，通常有全身症狀。

1.一般症狀：不規則發熱、乏力、消瘦、納差、貧血、骨痛、頭痛、噁心、嘔吐、腹瀉等；

2.腫瘤壓迫的症狀：腹部腫瘤可表現為腹部疼痛或脹滿感，腹部腫塊，甚至腸梗阻、便秘、排尿困難等；胸部腫瘤可表現咳嗽、喘憋、呼吸困難等；頸部腫瘤可出現 Horner綜合徵（病灶同側上瞼下垂、瞳孔縮小和無汗症）、一側上肢疼痛、活動及感覺異常等；椎旁腫瘤經神經孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓壓迫從而出現疼痛、運動或感覺障礙、大便失禁和（或）尿瀦留；

3.腫瘤浸潤、轉移瘤的症狀：NB 常見的轉移部位為骨髓、骨骼、肝、皮膚和淋巴結。腫瘤轉移至骨和骨髓可表現肢體疼痛、跛行。腫瘤浸潤眶周骨可引起特徵性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。腫瘤擴散至皮膚表現為可觸及的無痛性皮下結節，可遍及全身；

4.兒茶酚胺代謝率增高的症狀：包括髮作性多汗、興奮、心悸、面部潮紅、蒼白、頭痛、高血壓及心動過速等；

5.其他原因不能解釋的分泌性腹瀉：是一種副腫瘤綜合徵，腫瘤分泌血管活性腸肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）而表現頑固腹瀉；

6.有些病例合併眼陣攣-肌陣攣綜合徵：是一種副腫瘤綜合徵，發生於 1%～3%的 NB 兒童。表現為快速的舞蹈樣眼球運動，累及肢體或軀幹的肌陣攣，和（或）共濟失調。

（二）實驗室檢查

1.病理組織學檢查：腫塊切除、切開活檢或穿刺活檢病理檢查。

（ 1 ） 基 本 組 織 學 類 型 ： 包 括 神 經 母 細 胞 瘤（ neuroblastoma, NB ）、 節 細 胞 性 神 經 母 細 胞 瘤（ganglioneuroblastoma, GNB）、神經節細胞瘤（ganglio neuroma，GN）三個基本組織學類型。

（2）Shimada 分類：新修訂的神經母細胞瘤病理學國際分類方案中，將神經母細胞瘤分為 4 個組織病理類型，即 NB（雪旺氏基質貧乏型）、GNB 混雜型（雪旺氏基質豐富型）、GN（雪旺氏基質為主型）成熟型、GNB 結節型（包括雪旺氏基質貧乏型和雪旺氏基質豐富型）。前三型代表了神經母細胞瘤的成熟過程，最後一型為多克隆型。

（3）預後分級：①預後良好組（FH）包括：年齡＜1.5 歲，弱分化或分化中的 NB，核分裂核碎裂指數（MKI）為低或中；年齡 1.5～5 歲，分化中的 NB，MKI 低；GNB 混雜型；GN；②預後不良組（UFH）包括：NB，MKI 高；NB，MKI 為中，年齡 1.5～5 歲；未分化或分化差型 NB，年齡 1.5～5 歲；所有＞5 歲的 NB；GNB 結節型；③核分裂核碎裂指數（MKI）：低＜l00／5000；中 100～200／5000；高＞200／5000。

2.腫瘤的生物學標記

（1）尿兒茶酚胺及其代謝產物（VMA/HVA）：最常見的是 VMA 增高，少數病例 HVA 增高，或兩者均增高。尿 VMA 可協助診斷神經母細胞瘤，並用以檢測對治療的反應；

（2）神經元特異性烯醇化酶（NSE）：血清 NSE 也是神經母細胞瘤的重要標誌物之一，但並不特異；

（3）其他：血乳酸脫氫酶（LDH）是一種非特異腫瘤標誌物，對預後有判斷價值。晚期神經母細胞瘤患兒常有血清鐵蛋白（SF）增高，經治療達臨床緩解時 SF 可下降至正常。

3.骨髓檢查

（1）骨髓細胞形態學：骨髓穿刺可見瘤細胞集結成團，形似菊花環。但如瘤細胞少而分散，則不易辨認。檢測時建議選擇 2 個不同的位置穿刺，以最大限度獲得骨髓是否受累依據；

（2）骨髓活檢：一般在髂後上嵴進行，以進一步明確骨髓是否受累。

4.影像學檢查

（1）原發腫瘤及轉移瘤灶的 B 超、CT 或 MR 平掃或增強檢查，確定腫瘤的位置、周圍組織受累程度，以及腫瘤轉移的情況；

（2）同位素骨掃描：檢測有無腫瘤轉移至骨骼；

（3）123I-MIBG 掃描：123I-MIBG 掃描在骨骼評估方面優於鍀掃描，其檢測轉移性病灶的敏感性和特異性更高（有條件的單位可行123I-MIBG 檢查）。

5.臟器功能檢查

（1）血常規檢查：血常規可表現貧血，少數患兒表現血小板減少。 晚期、廣泛轉移的患者 C 反應蛋白往往升高;

（2）血生化檢查：肝腎功能、乳酸脫氫酶（LDH）、電解質是必查項目。腫瘤負荷大的患者可出現血尿酸及 LDH 水平增高;

（3）凝血功能：包括 PT、APTT、FIB、D-二聚體等，部分 NB 患兒會出現 FIB 的降低及 D-二聚體升高;

（4）心電圖、心臟彩超：瞭解心功能、心率/心律情況;

（5）聽力檢查：鉑類化療藥物對兒童聽力有一定影響，（建議在有檢測條件的單位進行檢查）。

6.遺傳學檢查

（1）染色體數量和質量異常，包括 1p、3p、4p 或 11q缺失；1q、2p 或 17q 獲得等（此處非必選，各地可選做 1p和 11q）；

（2）N-Myc 基因檢查：目標基因拷貝數等於 2 號染色體拷貝數，即≤2 為陰性；拷貝數為 3～9 為獲得；拷貝數為 2號染色體的 5 倍或以上，即≥10 為擴增。FISH 方法檢測腫瘤組織 N-Myc 基因、1p 和 11q 等。有骨髓轉移的病人，也可選擇骨髓組織進行上述基因檢測;

（3）腫瘤組織 DNA 倍數：有條件的單位可以檢測，建議在 1 歲以下的患兒中開展。

7.MRD 檢測及監測

有條件的單位，可做 GD2 的免疫細胞學，應用 PCR 方法檢測外周血和（或）骨髓 PHOX2B 等標誌物以瞭解腫瘤負荷情況，也可以應用流式細胞儀進行骨髓 MRD 監測。

（三）兒童 NB 的診斷標準

具有上述典型的臨床表現和影像學表現，確診神經母細胞瘤需滿足以下條件之一：

1.常規 HE 切片，光鏡下觀察能夠明確診斷 NB 的病例加上或不加上免疫組織化學染色、電鏡檢查。

2.骨髓塗片或活檢顯示特徵性神經母細胞，同時發現患兒有尿液(或血清)兒茶酚胺或其代謝物水平同步明顯升高（建議僅限於少數病情重，不能承受活檢手術者）。

在病人情況容許的條件下，最好做腫瘤組織病理活檢，並進行病理分型。單純骨髓活檢診斷是不能進行病理分型。

（四）鑑別診斷

以腹部腫塊為主要症狀的，需與其他腹部腫瘤相鑑別，如腎母細胞瘤、生殖細胞腫瘤等。以發熱、腹痛、右上腹腫塊就診的，需與肝母細胞瘤、肝膿腫、肝癌鑑別。病變位於胸部、縱膈時，應與淋巴瘤、生殖細胞腫瘤鑑別。以發熱、骨痛、全身症狀為主訴者，則需與風溼熱、急性白血病、骨髓炎相鑑別。骨髓轉移必須與以下腫瘤骨髓受累相鑑別，如淋巴瘤、小細胞骨肉瘤、尤文肉瘤家族腫瘤、橫紋肌肉瘤。

1.每2療程複查受累部位的影像學（B 超、增強 CT 或MRI）；

2.有骨髓侵犯者，每2療程複查骨髓常規、MRD；

3.每2療程複查血 NSE、LDH、尿 VMA/HVA；

4.每3月複查頭顱 MRI；

5.骨骼侵犯者間隔6個月後複查骨掃描；

6.停化療前行123I-MIBG 掃描。

四、臨床危險度分層

（一）神經母細胞瘤國際委員會臨床分期（見附表1）（International Neuroblastoma Staging System, INSS）

（二）影像學定義的危險因素（Image-Defined Risk Factors，IDRFs）

1.單側腫瘤延伸到兩個體腔：頸部到胸腔，胸腔到腹腔，腹腔到盆腔；

2.頸部：腫瘤包繞頸動脈、和（或）椎動脈、和（或）頸內靜脈；腫瘤蔓延到顱底；腫瘤壓迫氣管；

3.頸胸連接處：腫瘤包繞臂叢神經根；腫瘤包繞鎖骨下血管、和（或）椎動脈、和（或）頸動脈；腫瘤壓迫氣管；

4.胸部：腫瘤包繞主動脈和（或）主支；腫瘤壓迫氣管和（或）主支氣管；低位後縱膈腫瘤，侵犯 T9 和 T12 肋椎連接處；明顯的胸膜浸潤，有或無腫瘤細胞；

5.胸腹連接處：腫瘤包繞主動脈和（或）腔靜脈；

6.腹部和盆腔：腫瘤浸潤肝門和（或）肝十二指腸韌帶；腫瘤在腸繫膜根部包繞腸繫膜上動脈；腫瘤包繞腹腔乾和（或）腸繫膜上動脈起始部；腫瘤侵犯一側或雙側腎蒂；腫瘤包繞腹主動脈和（或）下腔靜脈；腫瘤包繞髂血管；盆腔腫瘤越過坐骨切跡; 腹水，有或無腫瘤細胞；

7.啞鈴狀腫瘤伴有脊髓壓迫症狀，椎管內腫瘤擴展導致超過三分之一的椎管被侵犯，軟腦膜間隙被閉塞，或脊髓 MRI信號異常；

8.臨近器官/組織受累：包括心包、膈肌、腎臟、肝、十二指腸、胰腺阻塞、腸繫膜和其他內臟侵犯。

（三）神經母細胞瘤國際委員會危險度分期系統（ International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）（見附表 2）

（四）神經母細胞瘤國際委員會危險度分組（見附表 3）

目前國際上兒童 NB 的治療原則相似，該規範的治療原則和細則重點參考歐洲 NB 方案、COG 方案和 CCCG-NB 方案，提供的以下治療方案各醫院根據各自情況選擇應用。部分病人可結合所在醫院實際情況適當改良。在一些特殊治療，例如自體幹細胞移植和維甲酸維持等治療時，建議重點參考CCCG 兒童神經母細胞瘤診療專家共識（中華小兒外科雜誌2015 年 1 月第 36 卷第 1 期）的相關細則。

術前需矯正貧血及代謝紊亂，約 5%患兒併發高血壓，亦需控制。如果存在 IDRFs 中的一項或多項應推遲手術，通過化療降低手術併發症的危險性後再手術治療。整體切除原發瘤灶及區域內轉移淋巴結是最好的治療方法，如果手術併發症不可以接受，則行部分切除，殘留部分通過放化療繼續治療。通過化療使轉移瘤灶侷限，可行手術切除轉移瘤灶，比如肝或肺孤立病灶，頸部轉移灶可行廣泛淋巴結清掃術。

NB 對放療敏感，所有高危組患兒均需在強化療結束後接受原發腫瘤部位、持續存在的轉移灶的放療。緊急放射治療僅在具有威脅生命和器官的症狀並且對化療沒有反應的情況下進行。如出現脊髓壓迫症狀者對化療無效或者手術無法改善症狀的情況下，也可以進行緊急放療。晚期患者或骨骼已經受到癌細胞破壞的 NB 兒童，局部放療暫時控制腫瘤可減輕疼痛。中危組患兒年齡大於 18 個月，L2 期伴有預後不良病理類型者原發灶需要局部放療。

注：原發瘤灶放療劑量：20～25Gy，採用分次照射，單次劑量因患兒年齡而異，最高不超過 180cGy。轉移灶放療劑量：不超過 20Gy。

（三）系統化療

1. 初次化療前準備

（1）病史需包括：過去健康狀況、家族中腫瘤性疾病史及有關接觸有害理化因素的生活社會環境；

（2）專科體檢：如原發腫瘤、轉移灶的體徵；皮膚、黏膜、骨骼、肝、脾、淋巴結大小；神經系統體徵；心率、呼吸、血壓、身長、體重、體表面積；

（3）實驗室檢查：腫瘤病理（如果病理診斷病例）、血常規+CRP（輸血前）、骨髓檢查、腫瘤組織（或骨髓）FISH檢測、尿 VMA/HVA、NSE；血液生化檢查、輸血前相關傳染病篩查、凝血功能、心電圖、心臟彩超、聽力；

（4）影像學檢查：原發瘤灶、轉移瘤灶影像學（B 超、增強 CT 或 MRI）；骨掃描；頭顱 MRI；123I-MIBG（酌情）；PET-CT（酌情）；

（5）其他：對患兒進行營養狀態及體能狀態評估，積極改善機體狀況，酌情輸紅細胞、血小板及其他支持治療。化療前行 PICC 置管或植入輸液港。積極清除感染灶和潛伏感染灶，如齲齒等。病情解釋及心理疏導。疼痛評估及干預等。

2.化療方案

（1）低、中危組治療：CBVP 和 CADO，每 21 天 1 療程，具體藥物見以下：

①CBVP 方案：卡鉑 200mg/（m2·d）[年齡≤12 月，6.6 mg/（kg·d）]，靜脈滴注，第 1～3 天；依託泊苷 150 mg/（m2·d）[年齡≤12 月，5 mg/（kg·d）]，靜脈滴注，第 1～3 天；

②CADO 方案：長春新鹼 1.5 mg/（m2·次）[年齡≤12月，0.5 mg/（kg·次）]，靜脈推注，第 1 天、第 15 天；阿黴素 25 mg/（m2·d）[年齡≤12 月，1 mg/（kg·d）]，靜脈滴注 6 小時,第 1～2 天；環磷酰胺750 mg/（m2·d）[年齡≤12 月，30 mg/（kg·d）]靜脈滴注 1 小時，第 1～2 天；美司鈉 300 mg/m2，靜脈滴注 CTX 0、4、8 小時，第 1～2 天；

注：上述方案實施期間需要進行水化、鹼化。

③未行腫瘤切除的患者，術前化療 2～3 療程，可行手術切除，術後根據殘留病灶情況酌情給予 2～3 療程化療。已經於病初行腫瘤完全切除患者，低危組給予 2～4 療程化療，中危組給予 4～6 療程化療。

注：中低危組的小嬰兒（年齡≤6 個月）化療劑量酌情減為總劑量的 50%～75%。

（2）高危組化療方案：CAV 和 CVP 方案，每 21 天 1 療程，具體藥物見下：

①CAV 方案：長春新鹼 1.5 mg/（m2·天）（Max 2 mg/天），靜脈滴注半小時，第 1 天；阿黴素 25 mg/（m2·天），靜脈滴注 12 小時，第 1～2 天；環磷酰胺 1.5 g/（m2·天），靜脈滴注 6 小時，第 1～2 天；美司鈉 400 mg/（m2·天），靜脈滴注 CTX 0、3、6、9 小時，第 1～2 天；

注：上述方案實施期間需要進行水化、鹼化②CVP 方案：順鉑 50 mg/（m2·天），靜脈滴注，第 1～4 天；依託泊苷 200 mg/（m2·天），靜脈滴注，第 1～3 天；

注：上述方案實施期間需要進行水化、鎂化。順鉑前給予甘露醇靜脈滴注。

注：高危組體重小於 12 公斤患兒，化療劑量減為總劑量的 66%～75%。

③ 高 危 組 化 療 順 序 如 下 ： CAV-CAV-CVP-CAV-CVP-CAV-CVP。病初未行手術切除患者，可於化療 3～4 療程後，腫瘤標記物下降，骨髓轉陰，轉移灶侷限的情況下，行手術切除瘤灶；有條件醫院可酌情應用含拓撲替康的化療方案。總療程 8～10 個。

④自體外周血造血幹細胞移植（有條件兒童或腫瘤專科醫院可以選擇）：

注：高危組 NB 患者可接受自體外周血造血幹細胞移植，其本質是鞏固化療，以進一步清除殘留病灶，提高生存率。準備行移植的患者，可於腫瘤切除術後，腫瘤標記物陰性，外周血 MRD 陰性，轉移灶控制良好，完成第 5 療程的 CVP 化療後行自體外周血幹細胞採集術。並於完成 7 療程的強化療後行自體外周血造血幹細胞移植。

⑤13-順式維甲酸維持治療：13-順式維甲酸是一種強分化誘導劑，具有控制細胞分化、增殖和凋亡的能力，它可以誘導神經母細胞瘤分化，達到治療腫瘤作用。劑量 160 mg/（m2·d）[年齡≤12 kg，5.33mg/（kg·d）]，每天 2 次口服，連續服用 14 天，停 14 天，28 天為一個週期，共 6～9 個療程，最好與食物同時服用。

（一）急性腫瘤溶解綜合徵

對化療敏感的腫瘤在初始治療時，大量腫瘤細胞溶解壞死，引起高尿酸血癥、高磷血癥、低鈣血癥、低鎂血癥及尿酸結晶堵塞腎小管，嚴重時導致急性腎功能衰竭。需積極預防和處理。

1.腫瘤溶解綜合徵預防：

①可給予別嘌呤醇口服，直到確認腫瘤負荷明顯下降；

②水化：2000～3000 ml/m2持續靜脈均勻滴注，慎用含鉀液；

③不主張常規鹼化血液及尿液，以避免鹼性條件下腎小管鈣鹽沉積, 在高尿酸、高鉀時適當應用；

④不主張常規靜脈補充鈣劑，僅在低鈣並有臨床症狀時補鈣，以避免增加腎小管鈣鹽沉積；

⑤對高腫瘤負荷者，必要時考慮應用尿酸氧化酶。

2.腫瘤溶解綜合徵治療：除了預防性措施外，當發生溶解綜合徵時，應根據臨床實際情況處理：①繼續預防性治療；②高鉀血癥：a. 靜脈注射葡萄糖酸鈣, 僅能對抗高鉀引起的心臟毒性，而且作用時間短暫僅數分鐘。對於有明顯心臟毒性的患兒應靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣；b. 靜脈注射碳酸氫鈉，對於酸中毒患兒效果較好，只能作為應急使用，且不宜用於血容量過多的患兒；c. 靜脈給予葡萄糖和胰島素；d. 透析:通過上述方法治療血鉀仍進行性升高或預期不能通過上述辦法糾正的高血鉀應考慮透析治療。③低鈣、高磷血癥：因鈣鹽可增加腎小管鈣鹽沉積，臨床無症狀時不應常規使用靜脈鈣劑。可以口服碳酸鈣可以阻止磷酸鹽吸收，降低血磷提高遊離鈣。一旦發生低鈣性手足抽搐應給予 10%葡萄糖酸鈣靜脈推注。④腎功能不全：輕度腎功能不全可通過水化、利尿等處理、隨著腫瘤負荷減輕、腎臟浸潤緩解而逐步好轉。不應因腎功能不全而限制輸液量，嚴重腎功能不全伴少尿、無尿、水腫時應考慮及時做透析治療。

（二）腫瘤破裂出血

伴有巨大瘤灶的 NB 患者，容易出現腫瘤破裂出血。以腹腔、胸腔腫瘤多見。腫瘤破裂出血往往急劇、兇險，需要立刻搶救，同時或病情穩定後應積極考慮針對 NB 原發病的治療。破裂出血量較小患兒，可以內科保守治療：保持安靜，監測生命體徵，對症輸注紅細胞、止血藥，根據凝血、血小板情況對症輸注血小板、凝血因子、血漿。同時根據患兒情況，酌情給予化療，縮小腫瘤，減輕出血。對於嚴重的、出血量大、危及生命的腫瘤破裂出血患兒，積極維持生命體徵的同時，需要外科手術止血。必要時可給予重組活化凝血因子Ⅶ治療。阻塞腫瘤相關供血動脈的介入治療，在部分患兒可減少出血部位血流量。

（三）心臟毒性

主要指蒽環類藥物的心臟毒性，包括急性心肌損傷和慢性心功能損害。前者為短暫而可逆的心肌局部缺血，可表現為心慌、氣短、胸悶、心前區不適等；後者為不可逆的充血性心力衰竭，與藥物累積劑量相關。一旦心功能檢測提示心臟射血分數＜55%或軸縮短分數＜28%，若能證明左心功能異常和細菌感染有關，可以繼續使用蒽環類藥物，否則應該暫停，直到射血分數≥55%或軸縮短分數≥28%。根據蒽環類藥物使用劑量或心肌損傷程度選擇右丙亞胺(Zinecard)，左旋肉鹼、能量合劑、磷酸肌酸鈉等藥物。

（四）神經毒性

長春新鹼引起的神經毒性以周圍神經病變多見，主要表現為四肢麻木、感覺異常、全身乏力、腱反射遲鈍或消失，也可見喉神經麻痺、膝神經麻痺、腸麻痺、暫時性尿儲留，嚴重者可出現大小便失禁。自主神經病變如腹痛、便秘可能先於感覺異常或深部腱反射消失出現。嚴重程度與劑量相關。出現上述神經毒性，根據症狀輕重，考慮長春新鹼減量，甚至停用。

（五）肝臟毒性

每個療程前一般需要檢查肝功能以確定是否可以按時化療。單純 ALT 和（或）AST 升高不超過正常高限的 10 倍者化療可不作任何調整；ALT 和（或）AST 達正常高限 10 倍或以上時可延緩化療，一週後仍有異常者可以在嚴密觀察下化療。

（六）腎臟毒性

每療程化療前需檢查腎功能，應用順鉑、卡鉑前需要計算腎小球濾過率 GFR，若明顯降低，鉑類藥物需適當減量。

（七）聽力毒性

鉑類藥物可引起聽力損傷，故每次用藥前應常規檢測聽力。若出現聽力下降，需首先除外感染、耵聹堵塞等導致的聽力下降，及時對症治療。若確認無其他原因所致聽力受損，鉑類藥物應適當減量，甚至暫時停用。待聽力恢復，再考慮使用。

（八）中性粒細胞缺乏伴發熱

粒細胞缺乏合併感染，來勢兇猛，進展迅速，因此及時對感染進行恰當處理至關重要。在取送各種培養後，須立即給予初始經驗性治療，待病原體明確後，再進行針對性治療。丙種球蛋白可能對病毒感染具有防治作用，對細菌感染具有調理作用。粒細胞缺乏期間或粒細胞缺乏伴發熱期間可應用丙球 200～300 mg/（kg·d）共 1～2 天。目前尚不主張常規預防性使用免疫球蛋白，但對反覆感染者可以酌情使用。對水痘、麻疹等傳染病接觸者建議使用。

（九）複方磺胺甲惡唑（SMZco）預防卡氏肺囊蟲感染

建議長期服用 SMZco 預防卡氏肺囊蟲感染，25 mg/（kg·天），分兩次，最大劑量每次 0.5g，Bid，每週3 天，直至化療結束後 3 個月。

（十）血液副作用

1.貧血：一般可以通過輸注紅細胞緩解貧血，血色素 60g/L 以下必須輸注。

2.血小板減少：血小板計數小於 20×109/L 時應輸注血小板，伴有明顯出血癥狀或感染表現時輸注指徵可適當放寬。

3.中性粒細胞缺乏：化療後出現粒細胞缺乏者可以化療後 24 小時開始給予粒細胞集落刺激因子注射。

注：以上化療藥物毒性分級標準詳見附表 4。

七、隨訪

（一）體格檢查和腫瘤標記物檢查：第1年每3月1次，第2～3年每4～6月1次，第4～5年每6～12月1次。

（二）原發腫瘤部位及轉移瘤灶部位的影像學檢查：

第1年每3月1次，第2～3年每4～6月1次，第4～5年每6～12月1次。

（三）存在骨髓、骨骼轉移者：複查骨髓常規、骨髓 MRD第1～3年每3月1次，第4～5年每4～6月1次。

（四）存在骨骼轉移者：複查骨掃描第1～3年每6月1次直至正常；如果 MIBG 陽性，則停藥1年後複查。

（五）臟器功能/遠期毒性：血 GFR 評估到停藥2年和5年除外腎損害；應用鉑類者進行聽力檢查到停藥2年、5年和10年；心電圖檢查和心臟超聲檢查：停藥後2年、5年和10年。

八、轉診條件

（一）適用對象

1.存在以下可疑神經母細胞瘤表現的初診患兒。腹部或胸部或頸部發現腫塊、腹痛或便秘、單側眼球突出，眶周瘀青，Horner 綜合徵、侷限性背痛、不明原因發熱、貧血、廣泛的淋巴結腫大、無法解釋的肢體疼痛、消瘦、易激惹、多汗、心悸、膀胱功能障礙、無壓痛皮下結節，眼陣攣肌陣攣、頑固性腹瀉、不能解釋的高血壓、小嬰兒長期咳嗽等。

2.病理診斷的神經母細胞瘤。

3.臨床診斷的神經母細胞瘤。

（二）轉診標準

1.Ⅰ級轉診：症狀及影像學懷疑神經母細胞瘤，如具有以下條件之一，則建議由縣級醫院轉至上級醫院：

（1）醫院不具備進行腫物活檢、骨穿、腫瘤標記物檢測、影像學檢查條件；

2.Ⅱ級轉診：符合以下條件之一者建議轉診至具有兒童腫瘤專科的省或有條件的地市級醫院：

（1）經就診醫院完成活檢、腫瘤標記物、骨穿、影像學等檢查，仍無法明確診斷者（如當地多家醫院病理會診不一致或當地病理科無法確定診斷）；

（2）當地醫院不具備進行骨掃描、遺傳學檢查等進一步檢查條件，無法進行正確分期分組者；

（3）當地醫院無法完成腫瘤切除複雜手術者；

3.如具有以下條件之一，則建議由省、地市級醫院轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院：

（1）已在省市級醫院明確診斷、分期、分組，及制定出治療方案患者，但是，因無兒童患者手術或化療條件，不能實施後續治療，可轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院繼續完成後續治療、評估、隨訪。

（2）已在省市級醫院完成複雜腫瘤切除手術、放療、造血幹細胞移植、嚴重併發症得到控制，但是，因無兒童患者化療條件，不能實施後續治療，可轉診至具有兒童腫瘤診療條件的當地醫院繼續完成後續治療、評估、隨訪。

（三）不納入轉診標準

1.已明確診斷，且符合轉診標準，但已參加神經母細胞瘤相關臨床研究者；

2.患兒符合轉診標準，但已因腫瘤進展、復發、腫瘤和（或）治療相關併發症等原因出現生命體徵不穩定，長途轉運存在生命危險者；

3.就診的醫院不具備影像檢查、病理診斷、遺傳學檢查、手術、化療或放療等技術條件，但同級其它醫院可進行者。

4.經轉診待接收醫院評估，無法接受轉診患兒進一步診療者。

附：

附 兒童神經母細胞瘤診療規範（2019 年版）編寫審定專家組

（按姓氏筆畫排序）

組長：倪鑫

成員：馬曉莉、王煥民、王珊、孫曉非、張福泉、吳曄明、蘇雁、何樂健、湯靜燕、趙強、倪鑫、翟曉文