乾貨！胸腔積液

胸腔穿刺

疑為滲出液必須做胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。

漏出液和滲出液

判斷標準：Light標準

符合以下任何1條可診斷為滲出液：

①胸腔積液/血清蛋白比例>0.5；

注意：是總蛋白，不是白蛋白，也不是球蛋白。

②胸腔積液/血清LDH比例>0.6；

③胸腔積液LDH水平大於血清正常值高限的2/3。

注意：這個標準不是絕對準確，但是目前也沒有那個標準比這個更好。

內科學教材：有些胸腔積液難以確切地劃入漏出液或滲出液，見於惡性胸腔積液，系由於多種機制參與積液的形成。

胸水常見化驗指標的意義

1.外觀：血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣（注意：觀察5~10分鐘，不凝固；會凝固的是血，不是血性胸水），多見於腫瘤、結核和肺栓塞。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為麴黴感染，肺癌、使用活性炭治療、胰胸膜瘻等亦會引起黑色胸水。厭氧菌感染胸水常有臭味。乳狀胸水多為乳糜胸。

2.細胞：對於滲出性胸水，中性粒細胞增多時提示為急性炎症；淋巴細胞為主則多為結核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。

白細胞高達10000 X 106/L則考慮膿胸。

胸水中紅細胞超過5000×106/L時，可呈淡紅色，多由惡性腫瘤或結核所致，但要除外胸腔穿刺損傷血管。

紅細胞超過100×109/L時應考慮創傷、腫瘤或肺梗死。血細胞比容>外周血血細胞比容50%以上時為血胸。

惡性胸水中約有40%～90%可查到惡性腫瘤細胞，反覆多次檢查可提高檢出率。胸水標本有凝塊應固定及切片行組織學檢查。注意：胸水中的間皮細胞常有變形，易誤認為腫瘤細胞。

3.pH和葡萄糖：正常胸水pH接近7.6（動脈血則是7.35~7.45）。如pH<7.0者僅見於膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。

膿胸、類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡、結核和惡性胸腔積液中含量可<3.3 mmol/L。

4.病原體：結核性胸膜炎胸水沉澱後作結核菌培養，陽性率僅20%（現實中2%就可以上天了），巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養體。

5.蛋白質：有學者認為，蛋白越高，越支持結核，可供參考。

6.類脂：乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量>1.24 mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見於胸導管破裂。

假性乳糜胸含有膽固醇結晶，膽固醇多大於5.18 mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關，見於陳舊性結核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風溼性關節炎胸腔積液等。

7.酶：乳酸脫氫酶（LDH）>500 U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已併發細菌感染。

胸水澱粉酶升高可見於急性胰腺炎、惡性腫瘤等，如唾液型澱粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。

胸水中腺苷脫氨酶（ADA）高於45 U/L診斷結核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合併結核患者ADA不升高。

8.免疫學檢查：結核性胸膜炎胸水γ干擾素多大於200 pg/ml。系統性紅斑狼瘡胸水中結核抗體滴度可達1∶160以上。

9.腫瘤標誌物：癌胚抗原（CEA）在惡性胸水中早期即可升高，若胸水CEA>20 μg/L或胸水/血清CEA>1，常提示為惡性胸水，特異性70%～88%。胸水端粒酶測定與CEA相比，其敏感性和特異性均大於90%。

5. 胸腔積液5大病因

類肺炎性胸腔積液：各種肺部感染都可能會引起胸腔積液。先有肺實質的浸潤影，然後出現胸腔積液，積液量一般不多。膿胸系胸腔內致病菌感染造成積膿，常見細菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌以及大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌和假單胞菌等，且多合併厭氧菌感染，少數可由結核分枝桿菌或真菌、放線菌、諾卡菌等所致。

在我國滲出液最常見的病因為結核性胸膜炎，多見於青壯年，胸痛（積液增多後胸痛減輕或消失），伴結核中毒症狀，胸水檢查以淋巴細胞為主，間皮細胞一般<5%，蛋白質多大於40 g/L，ADA及γ干擾素增高。一個年輕人，單側滲出性胸腔積液，大多數都是結核！

惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉移至胸膜所致。以45歲以上中老年人多見，典型患者胸水多呈血性、量大、增長迅速，CEA>20 μg/L，LDH>500 U/L。中老年人，滲出性胸腔積液，抽水後反覆出現胸水增長迅速，多數是腫瘤。

注意：少數情況下，腫瘤也會表現為漏出液。

充血性心力衰竭：漏出液常見病因，多為雙側胸腔積液（也可能表現為單側），積液量右側多於左側。強烈利尿可引起假性滲出液。胸水中量，幾乎不超過半個胸腔。

低蛋白血癥：胸腔積液多伴有全身水腫，常為少量胸腔積液。