01
“爭先恐後”降價進醫保
近日有消息稱，全球“藥王”修美樂在江西省醫藥採購服務平臺直接掛網價格為3160元，相較之前一支7600元以上的價格，降幅高達60%。
5月8日，21新健康記者查閱江西省醫藥採購服務平臺，如下：
一位接近艾伯維（生產銷售修美樂的公司）的業內人士對21新健康確認該消息屬實。加上新一輪醫保目錄調整在即，這一主動“腰斬”價格的舉動也解讀為艾伯維為修美樂進醫保鋪路。
繼此前大規模降價將四個癌症靶向藥（曲妥珠單抗、利妥昔單抗、貝伐珠單抗、厄洛替尼）送進國家醫保目錄，腫瘤藥巨頭羅氏近日也開始主動降價，為更多藥進醫保“表現誠意”。
4月22日，陝西省藥械陝西省公共資源交易中心發佈公告稱：“根據企業申請，對羅氏（上海）醫藥貿易有限公司代理的託珠單抗注射液（藥品編號：8124727、規格：80mg:4ml）採購價由1925元/支調整為830元/支，調整後的採購價即日起執行。”
降幅達57%，此前曲妥珠單抗降幅69%、利妥昔單抗45%、貝伐珠單抗63%、厄洛替尼70%。
從“兩票制”擠掉流通環節水分，嚴格執行仿製藥一致性評價淘汰劣質企業並加速進口替代，國家醫保談判迫使外企大幅降價換量，到“4+7”帶量採購，對輔助用藥/中藥注射劑的嚴格管控等政策頻出，中國的藥品市場結構進一步調整，震動的不止是醫藥股和本土藥企，餘震波及在華的國外醫藥巨頭們。
看上去政府降價、控費的決心頗為堅定，藥品降價趨勢不可逆。帶量採購影響11個城市藥價之外，將進一步輻射全國，形成價格聯動。安永近日發佈《中國醫藥改革背景下，跨國藥企的戰略應對》稱，政府期望實現仿製藥對過專利期原研藥的替代。未來通過一致性評價的仿製藥市場份額將迅速提升，跨國藥企因此受到衝擊，面臨量價抉擇。
02
放量的“誘惑”
此次修美樂的降價，是一個受多方因素促成的典型案例。
修美樂（阿達木單抗注射液）是全球首個獲批上市的全人源抗腫瘤壞死因子單克隆抗體，2002年在美國獲批上市，作為免疫類藥物，目前修美樂在全球獲批的適應症多達14個，在超過96個國家或地區銷售。
修美樂於2010年在中國上市，目前在國內只獲批了三個適應症：類風溼關節炎，強直性脊柱炎和銀屑病。今年初，其葡萄膜炎適應症被CDE列入第二批臨床急需境外新藥名單，克羅恩病有望在今年獲批。此前艾伯維方面對21新健康表示，修美樂下一個目標將拓展至消化疾病、虹膜炎眼科以及兒童適應症等領域。
相比全球，修美樂在中國還有超過十個適應症排隊等待獲批。
營收方面，雖然沒有邁入200億美元大關，2018年全球的“藥王”依舊是修美樂，營收199.36億美元，給艾伯維貢獻了60.9%的收入，也是該免疫藥物第七年奪冠。
根據EvaluatePharma《2019 Preview》預測數據，2019年全球藥品銷售前三甲分別是修美樂（209.7億美元）、來那度胺（109.4億美元）以及超越依那西普和Opdivo的Keytruda（91.7億美元）。
儘管在全球風光無限，但修美樂在國內表現簡直可以用黯淡來形容。2016年修美樂在中國的銷售額僅為3000萬美元。除了適應症少、市場份額小，價格高、未進入國家醫保目錄、有同類競品都是限制因素。
修美樂雖在各地上市的價格不一，但單支價格幾乎都在7600元以上，以兩週一劑的用量來看，患者每年需近20萬元費用。截至目前，修美樂已陸續納入青島、深圳、克拉瑪依、甘肅、成都、浙江等8個省級、地市或單位的醫保系統。實施按病種付費的省份中，山西省直系統將類風溼關節炎列入按病種付費病種，住院病人可接受治療和報銷。
而國產的同適應症競品益賽普、強克已經在2017年進入了全國醫保目錄乙類。
降價的首要原因是“以價換量”進醫保的巨大吸引力。
2019年4月，國家醫保局正式發佈了《2019年國家醫保藥品目錄調整工作方案》。
中國國家醫保佔總體醫保市場超過95%的份額，是最大的醫保支付者。近兩年，國家醫保局開始通過降價談判的方式將創新藥納入國家醫保目錄。降價幅度前所未有，但由於納入醫保後的銷量增長，大部分情況下抵消了價格下滑的影響，銷量增長可以帶動總體銷售額增長，“以價換量”對於大多數跨國藥企來說還是充滿了吸引力。
另一個放量的典型代表是諾和諾德的明星降糖藥利拉魯肽，在2017年通過與國家醫保局降價談判的方式，降價46%進入了國家醫保目錄，銷售增幅明顯，2018年銷售收入增長73%，營收5.21億丹麥克朗，約5.34億人民幣，納入醫保後的銷量增長抵消了價格下滑的影響。
瑞銀證券醫療行業分析師林娜對21新健康表示，“隨著審批速度加快，多個品種在等待審批或臨床試驗階段中，保險支付範圍的擴大將帶來顯著影響，預計未來創新藥將會快速增長。而且創新藥納入醫保之後放量完全可以抵得過價格下降，創新藥是未來3-5年非常好的方向。”
03
本土“威脅”
修美樂撐起了艾伯維的半邊天，艾伯維也想盡辦法從藥品化合物、製劑、適應症及製備工藝等方面，在全球各個市場上給修美樂設置了重重疊疊的專利組合壁壘。
憑藉著這些專利優勢，修美樂在國際上“橫行”了多年。但由於其核心專利於2016年12月31日已在美國失效，修美樂也頻頻遭受來自生物類似藥公司發起的專利挑戰，各方在專利訴訟上打得不可開交。
從2015年末到2016年，安進（Amgen）分別向歐洲藥品管理局（EMA）和美國FDA提交了阿達木單抗生物類似藥的上市許可申請。FDA稱其在治療類風溼關節炎和銀屑病方面的療效與修美樂高度相似。其後，艾伯維對安進提起專利侵權訴訟。
2017年9月，艾伯維和安進就阿達木單抗類似物的專利侵權訴訟達成和解。艾伯維給安進的阿達木單抗授予非獨家專利許可授權，該授權在美國市場自2023年1月31日起生效，在歐盟大多數國家則自2018年10月16日起生效。
安進承認，艾伯維聲明的修美樂專利有效，需向艾伯維支付基於阿達木單抗類似藥銷售額的版稅。美國市場佔據修美樂全球銷售收入的65%左右，保護了美國市場意味著修美樂未來5年的增長依然可期，而安進則可以一年後在美國之外的市場大做文章。安進的阿達木單抗生物類似藥Amjevita在歐洲和美國相繼獲批上市。
目前已有8種阿達木單抗類似物在歐盟地區獲得批准，除了安進的Amgevita和Solymbic，還有三星的Imraldi，勃林格殷格翰的Cyltezo，山德士的Halimatoz、Hefiya和Hyrimoz，以及邁蘭和富士膠捲旗下協和麒麟生物合作開發的Hulio。
國內方面，2017年10月，安進與中國先聲藥業簽訂包含了Amjevita在內的四種生物類似藥合作協議，雖然目前還沒有向國家藥審中心（CDE）提交上市申請，但其他本土藥企已經虎視眈眈。
國內已有數十家公司的研發管線中佈局了阿達木單抗類似物，CDE數據顯示，目前已有百奧泰、復宏漢霖、海正、信達四家遞交了上市申請，且都納入了優先審評名單，第一個國產“修美樂”為時不遠，參照PD-1價格戰態勢，國產藥品的價格優勢簡直是必然的。
04
真正的“專利懸崖”
跨國藥企的過專利期原研藥，長期以來在中國保持高溢價，其銷售佔到公司在華銷售的80%-90%。隨著鼓勵創新、規範行業行為、提升質量、控費等一系列醫藥政策的出臺，特別是一致性評價的執行，仿製藥將更多地替代過專利期原研藥。在中國，過專利期原研藥將回歸正常生命曲線，未來只有創新藥才有溢價空間。
跨國藥企切實地感受到了壓力，依靠過專利期原研藥的時代結束了。
跨國藥企面臨的挑戰，包括過專利期原研藥將更快進入成本競爭領域、創新藥管道跟不上政策週期、專業推廣能力要求提高、內部運營效率要求提高等，但同時有挑戰也有機會。
2015年，中國超越日本成為全球第二大醫藥市場，跨國藥企無法忽視之，只能積極面對。
2018年全球醫藥市場規模約為1.25萬億美元，預計至2023年，全球醫藥市場規模將超過1.50萬億美元。美國依然是全球最大的醫藥市場，2018年佔全球市場40%。2018年中國醫藥市場規模約為1370億美元，佔全球市場11.37%，預計至2023年，中國醫藥市場規模將達到1400~1700億美元。
2014~2018年期間，中國市場的複合增長率約為8%，高於全球6.3%的增長水平。由於醫保資金面臨較大的支付壓力，政府出臺一系列醫保控費政策，預計未來五年中國市場增速會保持在3%~6%左右，與全球水平持平。
由於過去中國藥監准入的滯後，跨國藥企無法及時將創新藥引入國內，一眾外資藥企在中國享受了“超國民待遇”，過專利期原研藥始終維持高溢價。
中國市場整體上，過專利期原研藥佔比超80%甚至更高，而隨著國家一系列政策的調控，未來創新藥佔比將逐漸上升，過專利期原研藥的佔比將呈下降趨勢。
跨國藥企過專利期原研藥的銷售額佔比基本上達到80%，對於以普藥為主的跨國藥企，過專利期原研藥佔比更高，甚至達到90%以上。
以輝瑞製藥為例，2000年在中國上市的立普妥，雖然早已過了專利期，但2018年在華銷售額依然高達100億，超過輝瑞在中國銷售額的1/3，這種現象在歐美市場是難以想象的。
政策頻出鼓勵創新，提升質量和控費。對於跨國藥企而言，過專利期原研藥未來將不再享受高銷量和高利潤，而是迴歸藥品的正常週期曲線，與歐美市場一樣出現“專利懸崖”。
2015~2017年中國醫藥政策頻出，進入2018年，各項政策加速落地，行業的走向和趨勢已經越來越明朗。按照目標將這些政策歸為三大類：1）鼓勵創新；2）規範行業行為，提升質量；3）控費。
一方面，對於國內藥企來說，可通過購買國內外醫藥研發機構的研發資產，或自建團隊開發具有自主知識產權的新藥，改變目前創新研發水平不高的局面，逐步提升國家本土新藥研發的整體水平。但由於目前國內醫藥研發能力還是相對較弱，創新藥在一定時期內還是以跨國藥企加快引入新藥為主。
另一方面，促使原研藥廠家進入成本競爭模式：過去藥企的營銷能力是關鍵競爭要素，通過產品營銷、學術推廣等方式提升銷售額，擴大市場份額。未來要比的是運營效率，成本在競爭中的價值強化，藥企通過提升內部運營效率等方式降低運營成本，承受降價壓力。
在華跨國藥企目前至少面臨著四個方面的挑戰：
過專利期原研藥將更快進入成本競爭領域。目前已經有60個仿製藥通過一致性評價，在華跨國藥企銷售額的80%或以上（以普藥為主的跨國藥企高達90%以上）的過專利期原研藥或面臨被替代，或面臨降價趨勢。
跨國藥企的創新藥管道跟不上政策週期。由於跨國藥企的研發都在其總部，研發週期較長，時間計劃無法與中國政府相關政策出臺時間相匹配，可能錯過創新藥政策紅利。
專業推廣能力要求提高。隨著政府一系列有利於創新藥上市的政策出臺，國內醫藥市場會迎來跨國藥企創新藥扎堆上市的情形，因此跨國藥企需要快速提升相關推廣能力或採取外部招聘。
營銷效率需提高。在政府控費的大背景下，藥企的議價空間也會被壓縮，最終都會採取“以價換市場”，這時就需要提高公司的營銷效率，降低內部運營成本。
對於跨國藥企而言，挑戰中也蘊藏著潛在的商業機會。除了加快步伐將自己的創新藥引入國內外，跨國藥企還可以提高其創新藥的可及性以加速醫保準入談判。跨國藥企可以將國內三四五線城市及鄉縣視為其未來拓展的重要市場。
安永大中華區醫藥行業合夥人吳曉穎表示：“在中國的跨國藥企已經意識到醫改帶來的挑戰和機會，並根據政策背景進行了戰略調整，同時相應地制定並實施了一系列轉型舉措，如研發創新轉型、成熟藥資產剝離、營銷模式轉型和‘以產品為中心’向‘以患者為中心’轉型等。”
幾乎所有的跨國藥企都在探索這一轉型理念，但目前還沒有成熟的商業模式，看不到財務回報。
成熟藥資產剝離上，目前有兩種方式：一是將資產分類在全球進行架構重組；二是通過資產的商業轉讓，剝離商業風險。
吳曉穎補充：“我們預計第二輪帶量採購將於2019年二季度啟動，政府醫改的信號非常清晰。未來中國醫藥市場將呈現以下四個特徵：即跨國藥企主導創新藥品市場；國內大藥企主導仿製藥市場並逐步進入創新藥市場；行業集中度高，前後端滲透，強者恆強；形成規範運作的行業新生態。”
安永大中華區諮詢服務主管合夥人王海瑛表示：“對於跨國藥企而言，雖然過專利期原研藥不再享有‘超國民待遇’，但醫改出臺的一系列鼓勵創新政策為跨國藥企豐富的創新產品線打開了更為廣闊的中國市場。跨國藥企同時需注意戰略轉型過程中的風險防範，做好充分應對的準備。另一方面，中國藥企也可以瞭解或借鑑在中國的跨國公司的戰略舉措，以更好地在這波行業變革中處於競爭優勢。”
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