从解决“结构性”问题谈医保支付方式改革

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随着医改逐渐进入深水区，从2017年起，医保支付方式改革开始呈现加速趋势，甚至在2017年6月从国务院层面下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），以专门推动相关工作。

然而，转眼间两年已经过去，虽然期间相关部门曾在一系列文件中强调推动支付方式改革，各地也纷纷结合自身实际情况开展了相关探索，但实际上到目前为止，都尚未在国家层面形成明确、规范的改革路径。至于其中原因，确实与近两年深化医改进程有所放缓有关，但也从侧面印证了支付方式改革的难度及其在医改中“牵一发而动全身”的重要地位。

所以，在开展一场彻底的、能够实现预期目标的支付方式改革前，我们必须要明确改革的出发点和最终目标，明确它将在深化医改的整个进程中发挥什么样的作用。只有这样，才能保证改革在推进过程中即使遇到阻力也能不走样，才能真正发挥医保在三医联动中的杠杆作用。

而这也就是小保在这篇文章中将要和您探讨的问题。

基本医保制度改革的本质

基本医保制度的初衷是通过建立起符合国情、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗险制度，最大程度惠及参保居民，所有的制度建立、变革也都是围绕这一目标开展的。所以在过去的二十年间，基本医保制度把工作重点主要放在了如何利用增量效益为参保人提供更好的保障，即借助社会经济高速发展、财政支持力度不断增大以及参保人基数不断扩大，持续提高医疗保障待遇，基本实现了“全民医保”。

然而，正如十九大报告中所描述的，随着我国社会和经济水平的不断发展，目前核心矛盾已经转变为“人民日益增长的美好生活需求与不平衡不充分发展之间的矛盾”。在这种情况下，部分产业和领域就可能不再存在单纯的短缺和不足问题，转而开始面临着

医保领域其实也存在同样的问题。国家医疗保障局副局长陈金甫曾经表示：近十年来，中国医疗服务与医药市场呈现了快速发展和质量总体向好的态势，但也存在着总体供给不足和质量堪忧的现实，既有普遍的过度医疗和资源短缺，又有“神药”当道与好药难卖等怪象。诚然，这些问题的出现与我国医药卫生体制本身积累的诟病有关，但与此同时，也与基本医保这个医疗市场最大的集团购买者未能发挥良好的导向作用有关。

所以毋容置疑，在当前大的社会形势发生变化的情况下，基本医保制度也需要随之作出一些转变，并且这种转变要与解决我国当前所面临的新的社会矛盾相适应，即把重点放在解决“结构性”问题上。具体来说，一方面，医保要开始真正代表参保人作为“购买方”参与到医疗服务的整体市场当中；另一方面，要改变过去长期“向增量要效益”的工作方式，从整体上更注重医保基金购买的成本效益和价值取向。最终，实现利用医保基金的战略性购买调控医疗服务行为、引导医疗资源配置。

在实现这种转变的过程中，需要医保利用手中可用的两大管理工具——协议管理和支付管理来做好相关工作。但在我国当前供方主导的医疗市场中，协议管理对医疗机构、尤其是大型公立医疗机构的制约作用其实有限，真正能够发挥更大效益的其实是医保支付制度。

医保支付方式改革的目标和策略

医保支付方式改革的直接诱因是医疗费用的过快增长。从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率达到17.49%，其增速明显高于社会经济发展速度和人均可支配收入增速。如果不加以控制，不仅会增加政府财政和医保基金的负担，更重要的是，意味着广大人民群众的看病负担逐年增加，导致因病致贫、因病返贫等现象发生。

诚然，医疗费用的高速增长与我国医疗水平提高、医疗新技术层出不穷、人口老龄化程度加剧等有关，与我国公立医疗机构长期处于扭曲状态的补偿机制有关。但与此同时，也与医保基金原来按项目付费、按比例报销的被动支付方式无法有效管控医疗行为脱不开联系。从这个角度来看，医保支付方式改革是一项势在必行的工作，就像业内很多专家学者形容的一样，要“以支付方式改革为经济杠杆推动医药卫生体制改革，引导医疗资源合理配置”。

供方费用控制是国际医保改革的基本趋势与通行做法，我国也是这样。随着全民医保制度的发展，医保支付已成了医院成本补偿的主要来源。在这种情况下，医保作为医疗市场上权重最大的购买方，就能够通过调整、甚至重建医疗服务利益新机制，进而发挥医保在医改中基础性作用的关键

在实施策略方面，目前已经形成了较为一致的观点，即普遍认为“我国医保付费方式改变的总趋势是向“总额付费、预算管理”；从最初控制医保基金投入，逐渐发展到对医疗过程/产出进行管控，未来则可能向按医疗结果付费。

具体来说可以包含以下三个层面：第一，坚持宏观层面的总额预算管理，建立结余留用、超支合理分担的机制，激发医疗机构主动控制医疗费用的积极性；第二，探索多元复合式医保支付方式，针对不同类型医疗服务的特点推进支付方式分类改革，以规避单一支付方式可能带来的短板；第三，坚持以基于价值的医保支付标准引导医疗服务和医药产品市场价格的形成。

结语：

总而言之，医保支付方式改革是通过对医院获取利益方式的改变来引导医疗行为，但对医疗行为的具体执行者——医生来说，原来的利益分配和激励机制并未改变，使得医生缺乏配合开展这项工作的积极性。因此，如果要让支付方式改革的效果得以真正落实，就必须要改革医生的薪酬体系，通过让医生从医保结余费用中获取合理收益，来充分调动医疗服务提供方参与改革工作的积极性。

与此同时，也有专家指出，虽然医保支付方式改革在整个医改中承担了重要角色，但我们也必须建立对医保支付方式改革的合理预期。一方面，支付方式改革不是“一刀切”，它强调“结构性调整”，更多的是给医疗服务提供者发出一种不能无限制增加医疗费用的信号，所以有助于实现长期费用控制，在短期内可能并不会产生明显效果。另一方面，在了解每种支付方式对于医保基金管理所带来的价值的同时，也清晰地认识到任何一种支付方式都存在短板与不足

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