13死7傷！礦長、總工等6人被抓，14名公職人員被追責！

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2018年8月6日21時10分，貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦，發生一起重大煤與瓦斯突出事故， 造成13人死亡、7人受傷，直接經濟損失1749.5 萬元。

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最新進展！貴州梓木戛煤礦煤與瓦斯突出事故救援難點（附：圖解礦難自救的正確姿勢）

國務院安委會對貴州梓木戛煤礦“8•6”重大煤與瓦斯突出事故查處實行掛牌督辦

2019年4月9日

貴州省應急廳公佈該起事故調查報告

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調 查 報 告

一、事故企業及中介機構相關情況

（一）上級及相關公司情況。

梓木戛煤礦原屬盤縣盤南煤業投資有限公司（以下簡稱盤南 公司），從 2016 年起由盤縣鴻錦泰礦業投資有限公司（2018 年 5 月 17 日，更名為盤州市鴻錦泰煤業投資有限公司，以下簡稱鴻錦泰公司）經營，對梓木戛煤礦的生產、銷售、技術、安全等實施 全面管理，負責梓木戛煤礦員工的工資發放。因盤南公司債務糾紛， 2017 年 12 月 5 日，雲南省高級人民 法院將梓木戛煤礦採礦權裁定給中融國際信託有限公司（以下簡 稱中融公司）抵償債務，並於 2018 年 5 月 4 日完成採礦權變更手 續。中融公司於 2018 年 5 月 18 日與貴州中耀礦業有限公司（以 下簡稱中耀公司）簽訂轉讓合同，將梓木戛煤礦採礦權及設備整 體出售給中耀公司，事故發生時正在辦理採礦權過戶手續；雙方 於 2018 年 5 月 30 日簽訂了安全託管協議，明確在辦理採礦權轉 讓期間，由中耀公司對梓木戛煤礦的生產、技術、安全等實施全 面監管。

1.中耀公司基本情況。

中耀公司為貴州省煤礦企業兼併重組主體之一，2011 年在貴州省貴陽市註冊成立，持有有效的安全生產許可證。公司內設安全監察部、生產技術部、通防管理部、調度監控 室、地測部、機電運輸部、安全標準化辦公室等部室。

主要管理人員有：公司法定代表人、董事長白財富（兼生產副總經理），負責公司全面工作；總經理楊吉，全面負責公司安全 生產管理工作；副總經理吳根旺，負責公司所屬煤礦的安全管理工作，分管安全監察部、駐礦安全監督站；總工程師劉羅保，負 責公司的技術、“一通三防”管理工作；副總經理陸天豐，協助總工程師劉羅保開展“一通三防”整體規劃及監督管理工作，協助公司副總經理吳根旺工作，負責公司所屬煤礦安全監管及安全監察部日常管理工作，分管通防管理部（在部長李大為因病不能履 職期間，代行部長職責）。

2.鴻錦泰公司基本情況。

公司現有股東三人，自然人楊偉以楊凡名義佔股 43.86%（兩 人為父子關係）；自然人王海軍佔股 32.63%；自然人龔愛民佔股 23.51%。主要管理人員有：執行董事楊偉，主持公司全面工作，負責 公司發展規劃戰略決策、重大項目決策、重大投融資決策、重要人事工作安排等；法定代表人、總經理龔愛民，主持梓木戛煤礦 日常工作，負責公司經營管理工作，組織實施股東會決議和年度生產經營計劃，制定公司各項管理制度，落實、督導責任制的實施與考核，監督、協調安全生產管理，對執行董事負責；梓木戛煤礦礦長程傳平，履行礦長職責，負責全礦安全、生產、技術、 調度、採掘、機運、通防、防治水等總體工作，對執行董事負責；副總經理金道克，監督安全生產，管理炸藥庫等。

（二）梓木戛煤礦基本情況。

1.歷史沿革情況。

梓木戛煤礦位於貴州省六盤水盤州市石橋鎮，為設計生產能力 30 萬噸/年的生產礦井，證照齊全，都在有效期內。

該礦由原盤縣樂民鎮梓木戛煤礦與原盤縣樂民鎮小金山煤礦 整合而成，2013 年 9 月 2 日取得安全生產許可證；2016 年 9 月 9 日，其安全生產許可證延期至 2019 年 9 月 8 日，同時將其採礦權 變更為盤縣盤南煤業投資有限公司。2018 年 5 月 4 日，其採礦權 變更為中融國際信託有限公司。

2.管理機構情況。

梓木戛煤礦安全生產管理分為礦、隊（室）、班三級。

礦級管理人員主要有：礦長程傳平負責全礦安全生產管理工作；總工程師付邱負責全礦技術管理工作；安全副礦長陳培負責全礦安全管理工作；生產副礦長黃躍林負責全礦勞動組織安排和 現場生產管理工作；機電副礦長龔傳先負責全礦機電運輸管理工作；通防副總工程師盛廷餘協助總工程師工作，負責“一通三防”、 瓦斯抽採管理工作和涉及“一通三防”的技術措施編制；採掘副總工程師周永春協助總工程師工作，負責採掘技術；生產副總工程師龔玉文協助生產副礦長工作；地測副總工程師萬軍自 2018 年 5 月離礦未歸。除黃躍林外，以上人員均持有相應崗位合格證。

內設機構有安檢科、技術室、打鑽隊、瓦斯實驗室、防突組等。其中：技術室主任由採掘副總工程師周永春兼任，負責管理 技術檔案、資料、圖紙；技術員程超豐，負責測量及瓦斯實驗室 煤樣瓦斯參數檢測。防突組 3 人，主要負責抽採管連抽，區域、 局部防突驗證、局部防突預測。打鑽隊 9 人，隊長為許濤；主要負責全礦各類防突鑽孔、前探孔、探放水孔的施工，並取鑽孔煤 樣。安檢科 6 人，科長熊太平（2018 年 8 月 1 日擔任現職）；負責全礦安全隱患檢查、安全培訓工作。

全礦持證的特種作業人員有 51 人，其中：防突工 1 人，瓦檢 員 15 人，安全員 9 人，爆破員 11 人。爆破員、安全員由各採掘 隊自行管理，其他特種作業人員由礦統一管理。

3.礦井開拓開採及瓦斯抽放系統情況。

梓木戛煤礦為煤與瓦斯突出礦井。井田範圍內有可採煤層 11 層，煤層自上而下編號分別為：1、3、7、9、10、12、17、18、 24、26、29 號，現開採 3、9 號煤層。經鑑定，以上煤層均為不易 自燃煤層，煤塵均無爆炸危險性；1、3、7、9 號煤層具有突出危 險性，其餘煤層未作突出危險性鑑定。其中，3 號煤層最大瓦斯壓 力 1.12 兆帕，瓦斯放散初速度 16.2，堅固性係數 0.2372，平均 厚度 2.68 米，平均傾角 28 度。

礦井採用平硐暗斜井開拓方式，佈置有主斜井、副斜井、副平硐和迴風斜井。礦井設計劃分為 3 個採區開採，+1800～+1894 米標高為一採區，現開採一採區。

礦井採用中央並列抽出式通風，主斜井、副斜井、副平硐進 風，迴風斜井迴風；礦井總迴風量為每分鐘 2981 立方米。掘進工作面採用局部通風機壓入式通風。

礦井在地面安裝了高低負壓瓦斯抽放系統。選用 2 臺型號 2BEC-500 水環式真空泵用於高負壓抽放，額定功率 220 千瓦，一 臺工作一臺備用，其主管路為直徑 350 毫米的無縫鋼管；選用 1 臺型號 2BEC-420 水環式真空泵用於低負壓抽放，額定功率 200 千 瓦，另有兩臺型號為 2BE1-303 型水環式真空泵作為備用，配套電 機功率為 55 千瓦，其主管路為直徑 350 毫米的無縫鋼管。至事故 發生時，高負壓瓦斯抽放管路已鋪設至 110102 切眼下口往外 10 米處。

事故發生時，井下無採煤工作面，佈置有 110102 切眼、110106 聯絡巷、1800 運輸石門、110901 運輸巷、110902 迴風巷、1894 迴風石門、110102 迴風巷 7 個掘進工作面和 1856 迴風石門巷修作業點。

煤礦生產勞動組織為“三八制”，早班（8 時～16 時），中班 （16 時～24 時）、夜班（24 時～8 時）。

（三）公司對該礦的安全管理情況。

1.鴻錦泰公司。鴻錦泰公司經營管理梓木戛煤礦以來，投入了大量資金，在得到相應補償前不願交出梓木戛煤礦的經營管理權，中耀公司不能實際接管梓木戛煤礦。經盤州市石橋鎮政府協調，2018 年 6 月 5 日，中耀公司與鴻錦泰公司商定，在中耀公司辦理採礦權變更期 間，仍由鴻錦泰公司維護梓木戛煤礦正常安全生產秩序。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際經營管理單位，未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產秩序，對煤礦的安全投入不足，未配足安全管理人員及技術人員，安全培訓不到位。

2.中耀公司。中耀公司接手梓木戛煤礦後，為保持煤礦生產秩序，應盤州市安全生產監督管理局（以下簡稱盤州市安全監管局）要求，於 2018 年 6 月 3 日以“貴州中耀〔2018〕44 號”文件對梓木戛煤礦 原有“五職礦長”進行了重新任命，並派駐安全監督管理站對梓木戛煤礦進行安全監管（站長金道克，成員胡關吉）。從接管梓木戛煤礦到事故發生，中耀公司共組織到梓木戛煤礦檢查 3 次。其中 6 月 7 日、6 月 28 日由公司總經理楊吉帶隊，7 月 23 日由公司安全副總經理吳根旺帶隊。

（四）中介服務機構有關情況。

重慶創誠安全技術諮詢有限公司（以下簡稱重慶創誠公司） 具有重慶市城鄉建設委員會頒發的煤炭行業（礦井、選煤廠）專業乙級資質，可從事資質證書許可範圍內相應的建設工程總承包業務以及項目管理和相關的技術與管理服務，但該公司未建立瓦斯參數測定實驗室，不具備測定瓦斯參數能力。

重慶創誠公司在貴州省六盤水市註冊成立重慶創誠安全技術 諮詢有限公司貴州分公司（以下簡稱創誠貴州分公司），負責人為張仁松。2016 年 12 月 2 日，創誠貴州分公司與梓木戛煤礦簽訂協 議，負責對煤層基本參數進行測定。項目組長為張仁松，

（五）政府有關部門對該礦監管監察情況。

1.行業管理部門檢查情況。

2018 年以來，盤州市能源局一季度未按規定到梓木戛煤礦檢 - 8 - 查；4 月 25 日，金良祥、鄒福財、肖科三人到事故煤礦開展第二 季度行業檢查，檢查前未制定檢查預案，共查出 7 條隱患或問題。

2.安全監管部門檢查情況。

2018 年以來，盤州市安全監管局煤礦安全生產監督管理三科 （以下簡稱煤監三科）共對梓木戛煤礦檢查 15 次，責令其停掘 11 次，處罰款 2.57 萬元。其中，7 月 30 日到礦檢查時，發現煤礦井 下存在“110106 聯絡巷掘進工作面掘進通風風筒經過 110102 運輸 巷掘進工作面迴風流”等 10 條隱患，作出“責令停止 110102 回 風巷及 1800 石門掘進工作面，安全隱患消除後方可恢復掘進作業” 的執法指令，並限 2018 年 8 月 10 前整改結束。至事故發生，未驗收整改銷號。

2018 年以來，石橋安全生產監督管理站（以下簡稱石橋安監 站）對梓木戛煤礦檢查共 42 次，停止該礦採面回採 9 次，停止掘進工作面掘進 29 次。8 月 2 日，站長瞿家筆帶隊到梓木戛煤礦檢 查發現隱患和問題共 5 條，因 110102 切眼已掘進 16 米（實際為 17.3 米），存在“未按《110102 切眼掘進作業規程》的要求，打設錨索支護及打設信號柱，迎頭往後 2-3 米段頂板有淋水，未進 行加強支護，支護強度不足，未制定防止冒頂、片幫的安全措施” 的隱患。責令煤礦立即停止 110102 切眼掘進作業；8 月 6 日上午 到梓木戛煤礦檢查時，110102 切眼掘進工作面無人作業，未查出該工作面的安全隱患。

3. 煤礦安全監察機構檢查情況。

2018 年 5 月 23 日至 24 日，按照監察計劃，貴州煤礦安監局會同六盤水市安全監管局相關人員到梓木戛煤礦進行了監察。檢查時，110102 切眼掘進工作面和 110106 聯絡巷掘進工作面均未開工。此次檢查共查出 12 條問題和隱患，作出了責令立即停止 1800 運輸石門掘進作業，處 4 萬元罰款的行政處罰，其餘隱患限期整 改的處理決定。6 月 28 日，由盤州市安全監管局進行復查，結論 為 12 條隱患全部整改完畢。

二、事故基本情況

（一）事故區域簡況。

事故發生在 110102 切眼掘進工作面。

1. 110102 工作面及周邊開採情況。

110102 工作面位於一採區北翼，處於原小金山煤礦礦界範圍 內，東側為原小金山煤礦 3 號煤層採空區，西側為 3 號煤層原始 區域，北側為原小金山煤礦井筒保護煤柱，南側為 F9 斷層。按 1 號煤層設計，實際開採 3 號煤層。設計 110102 運輸巷長 523 米， 110102 迴風巷長 500 米，工作面斜長 87 米。110102 運輸巷在 2014 年 11 月 10 日巷幫鑽場曾發生一次煤與 瓦斯突出，突出煤量為 10 噸左右，湧出瓦斯量大於 657 立方米。至事故發生時，110102 迴風巷已施工 450 米；110102 運輸巷 已施工到位，掘進距離超過 500 米，未按要求設置臨時避難硐室。110102 切眼、110106 聯絡巷掘進工作面未實現獨立通風。

2. 110102 切眼掘進工作面情況。

該掘進工作面從 110102 運輸巷開口點以裡 521 米處開口，原 按 1 號煤層設計，實際為 3 號煤層，設計長度 86.8 米，以 118 度 方位角 30 度坡度沿煤層頂板掘進，風鑽打眼、爆破落煤，人工攉 煤，搪瓷溜槽運輸。巷道斷面形狀為矩形，寬 4 米，高 2.1 米，淨斷面 8.4 平方米；巷道頂板採用錨網索聯合支護，左幫打設錨 杆支護（實際兩幫均未支護）；採用型號為 FBDNo.6.3/2×45kW 局 部通風機壓入式通風，安設於+1850m 運輸石門新鮮風流中，配風 風量為每分鐘 387 立方米。該掘進工作面於 2018 年 7 月 29 日中班開口，8 月 2 日因頂板 支護存在問題被責令停止作業，8 月 6 日恢復掘進，至事故發生時 該掘進工作面已施工 21 米，迎頭位置正處於原小金山煤礦副井井 筒保護煤柱範圍內應力集中區域。

3. 110102 切眼掘進工作面防突工作開展情況。

2018 年 7 月 14 日，梓木戛煤礦組織會審通過了《盤縣盤南煤 業投資有限公司盤縣梓木戛煤礦 110102 開切眼掘進工作面防突專項設計及安全技術措施》（以下簡稱《防突專項設計》），該設計以 重慶創誠公司測定報告中認定的 3 號煤層堅固性係數（數值為 0.31）為依據，採用本煤層順層條帶抽放作為區域防突措施。

設計要求掘進前先施工 3 個取芯孔，採集 6 個煤樣進行區域 突出危險性預測，採用瓦斯含量和瓦斯壓力作為預測指標，採用 鑽屑指標法測鑽屑解析瓦斯指標 K1進行區域驗證。

實際只在 2018 年 7 月 15 日零點班，由打鑽隊職工丁武輝、 丁建興施工了 1 個取芯孔，在孔深約 48 米處採集了 1 個煤樣後裝 入煤樣罐中交到實驗室，由技術員程超豐對該煤樣進行實驗分析， 並將實驗數據交給通防副總工程師盛廷餘。

7 月 16 日，盛廷餘出具了 6 個煤樣的瓦斯含量記錄表和實驗測試報告單，並讓程超豐 在 6 份瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字。這 6 份表單中 最大瓦斯含量為每噸 3.6581 立方米，最大瓦斯壓力為 0.03 兆帕。

7 月 17 日早班，由防突組周智勇進行第一次區域驗證，測定的驗證指標鑽屑解析瓦斯指標 K1未超過臨界值。

7 月 26 日、27 日，工人王美雲（負責井下瓦斯抽放孔濃度測 定工作）分別入井測量並記錄了 110102 切眼順層瓦斯抽放鑽孔瓦 斯抽採計量裝置上的數據，流量分別是每分鐘 5.6、3.9 立方米， 濃度分別是 6.4%、5.6%；此前無任何關於 110102 切眼瓦斯抽放鑽 孔的抽採數據記錄。

7 月 27 日，盛廷餘依據以上的報告及數據編制了《110102 開 切眼掘進工作面消突評價報告》（K+0m～85m 區段)，判定 110102 開切眼（K+0m～85m)範圍內無突出危險，抽採達標。該報告於 7 月 28 日經礦會審通過。

7 月 30 日中班、7 月 31 日早班、8 月 2 日夜班由盧小軍（無 防突作業資格）3次對110102切眼鑽屑解析瓦斯指標K1進行測定， 驗證指標均未超過臨界值。

（二）事故發生經過。

2018 年 8 月 6 日中班由礦總工程師付邱帶班。15 時左右各隊 組織召開班前會，15 時 40 分工人陸續入井。當班共入井 59 人， 其中 8 人在 110102 切眼掘進、2 人在 110102 運輸巷打鑽、1 人在 110102 運輸巷開皮帶輸送機、5人在 110106 聯絡巷掘進、9 人在 1856 迴風石門巷修，其餘人員分別安排在 1800 運輸石門等地點作業。

21 時 10 分，在井下帶班的付邱發現+1856m 迴風石門風流無風，就到+1850m 北翼集中運輸巷查看，聽到隨身攜帶的便攜式瓦 斯檢測儀發出警報，顯示瓦斯濃度達 2.8%，巷道內有大量粉塵， 隨即打電話向礦調度室詢問。

礦調度室回覆，21 時 10 分煤礦安全監控系統顯示 110102 切眼 T2 甲烷傳感器異常，21 時 22 分瓦斯濃度最高為 38.9%，21 時 20 分總迴風巷甲烷傳感器瓦斯濃度為 14.64%。付邱立即到 110102 運輸巷外段查看，發現有人遇險被困。

經調查分析，16 時 43 分，110102 切眼掘進工作面進行了放 炮作業。事故發生時，工人正在施工頂板的錨杆眼。事故突出煤 量 549 噸、突出瓦斯量 13900 立方米。

（三）事故信息上報情況。

8 月 6 日 21 時 15 分，盤州市安全監管局瓦斯聯網監控中心發現梓木戛煤礦 110102 掘進工作面 T2 風流瓦斯濃度達 38.9%，總迴風瓦斯濃度為 1.13%、隨後達到最大值 14.64%,電話向煤礦詢問情 況後，立即電話報告局長及局、站相關人員。21 時 30 分，煤礦確定井下發生突出事故後，電話召請盤州市救護隊到礦救援；22 時 10 分左右，盤州市相關領導和部門人員陸續到達。23 時 30 分左 右，在初步核實清楚事故情況後，盤州市安全監管局先電話向六 盤水市安全監管局和貴州煤礦安監局水城監察分局報告，8 月 7 日 1 時 10 分向市政府和有關部門進行了書面報告；1 時 18 分，六 盤水市安全監管局向貴州煤礦安監局、省安全監管局報告；1 時 20 分，貴州煤礦安監局、省安全監管局嚮應急管理部報告。

（四）事故應急處置情況。

事故發生後，當班入井的 59 人中有 39 人安全升井，礦長程傳平和總工程師付邱立即組織人員救出了 7 名受傷人員。

接到召請的盤州市礦山救護隊、盤江救護大隊先後趕到事故 現場，多批次開展現場勘查和井下搶險救援工作。

6 日 22 時 26 分至 8 日 23 時 01 分，救援人員陸續搜尋到 13 名遇難人員。9 日 1 時 30 分，將遇難人員遺體全部運送出井，事 故應急處置工作結束，事故共造成 13 人死亡，7 人受傷。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

110102 切眼掘進工作面位於 3 號煤層突出危險區域，煤礦造假瓦斯參數，沒有采取區域瓦斯治理措施，施工的順層瓦斯抽放鑽孔未能消除突出危險性；工作面沿 31 度上山施工，前方煤體在 瓦斯壓力、集中應力和自重的共同作用下，受風動錨杆機打頂板錨杆眼擾動影響，失穩，發生煤與瓦斯突出。

（二）有關單位存在的主要問題。

1. 梓木戛煤礦主體責任不落實。

（1）煤礦安全意識不強、法治意識淡薄。

未認真吸取 110102 運輸巷鑽場 2014 年 11 月 20日發生突出的事故教訓，未採取針對性的防範措施。沒有把 2013 年 7 月河南理工大學測定 3 號煤層最小堅固性係數 0.2372 作為制定區域防突措施的依據，沒有按照《煤礦安全規程》的要求開展防突工作。

（2）“四位一體”防突措施不落實。

①煤礦瓦斯地質工作不到位。煤礦未將 2014 年 11 月 10 日 110102 運輸巷施工鑽場發生突出的情況標註在瓦斯地質圖上，瓦斯地質圖不能反映真實情況和指導井下安全生產工作；對整合前 原小金山煤礦副井井筒保護煤柱位置掌握不清；沒有查清 110102 切眼掘進工作面前方地質構造情況4；在施工順層抽採鑽孔的過程 中有 6 個鑽孔穿巖，未認真分析，調整防突技術措施。

②

③違規進行突出危險性區域預測並造假。煤礦在不掌握煤層 突出危險區域的分佈規律、沒有可靠的預測資料的情況下，迴避 110102 運輸巷施工鑽場時曾發生煤與瓦斯突出的事實，違規採用直接測定參數法預測區域突出危險性；只鑽取了 1 個煤樣卻出具 了 6 份不同煤樣的測定報告；且實際採集的 1 個煤樣未按測定程 序進行測定，測定結果失真；煤礦依據虛假、失真的預測結果， 做出 110102 切眼掘進工作面無突出危險的結論，未對 110102 切 眼掘進工作面採取區域防突措施。

④鑽孔施工驗收和抽採計量工作不規範，工作面區域驗證結 果不可靠。鑽孔只驗收孔深，未驗收鑽孔其它參數；瓦斯抽採系 統未按要求及時安裝瓦斯抽採自動計量裝置，抽採量統計不準確、 不真實；安排無防突作業資格人員對 110102 切眼掘進工作面進行 區域驗證。

⑤110102 切眼掘進工作面沿本煤層順層佈置的 15 個抽採鑽 孔控制範圍不夠，抽採時間短，110102 切眼未消除突出危險。

（3）煤礦通風系統不合理、不可靠。

110102 切眼掘進工作面 與 110106 聯絡巷掘進工作面未實現獨立迴風；1850 集中運輸石門 安設 8 臺（4 臺備用）局部通風機，分別向 4 個掘進工作面供風，巷道供風量小於局部通風機吸風量，風機與防突風門之間巷道風流紊亂。

（4）採掘失調，違規佈置掘進工作面。井下佈置了 5 個煤巷 掘進工作面、2 個巖巷掘進工作面，煤巷掘進工作面數量超出規定 。

（5）煤礦安全管理混亂。鴻錦泰公司作為梓木戛煤礦的實際管控者，未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產秩序。對煤礦的 安全投入不足，安全管理人員、技術人員及特種作業人員配備不 足，安全培訓不到位；礦井地質、瓦斯地質、廢棄井巷資料嚴重 缺失；煤礦防突機構不健全，礦長未擔任防突領導小組組長，未 定期召開防突工作會議；對防突工作過程管理失控，區域突出危 險性預測、驗證等關鍵環節無人監督。

2. 中耀公司對煤礦管理缺失。

對梓木戛煤礦開展

3. 中介公司出具虛假報告。

創誠貴州分公司未按規定程序和規範測定瓦斯基本參數，出具虛假的瓦斯基本參數測試報告。

4. 盤州市政府及相關部門監管不到位。

（1）盤州市政府對相關部門工作督促、檢查不嚴，對安全生 產齊抓共管督促不到位，未督促相關部門建立健全聯合執法機制；對能源局（煤炭局）專業人員配備不合理，現有人員不能滿足對轄區內煤炭行業管理工作的需要。

（2）盤州市能源局對煤礦行業監管工作不細、不實、不嚴， 未按制定的計劃開展煤炭行業安全生產檢查，現場檢查工作流於 形式，下達執法文書後未認真督促整改和驗收。

（3）盤州市安全監管局及安監站對駐礦安監員管理不到位；安全監管執法不嚴謹，檢查重點不明確，隨意停止和恢復掘進， 對梓木戛煤礦通風系統存在的安全隱患督促整改不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，貴州省六盤水市梓木戛煤礦“8·6”重大煤與 瓦斯突出事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故責任人和責任單位的處理建議

（一）由司法機關立案調查的人員（6 人）。

1. 盛廷餘，梓木戛煤礦副總工程師，協助總工程師管理“一 通三防”和瓦斯抽採等工作。違規開展區域預測和瓦斯參數測定工作，出具虛假的煤樣檢測結果，並以此為依據編制掘進工作面前方條帶瓦斯已消突的虛假報告，誤導煤礦在未消除突出危險的區域掘進作業。對事故發生負直接責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，

2. 付邱，中共黨員，梓木戛煤礦總工程師，負責“一通三防” 及技術管理工作。對煤礦通風系統、礦井地質、瓦斯防治方面工 作管理不到位，對防突工作過程管理失控，認可了虛假、失真的 預測結果，沒有對 110102 切眼掘進工作面採取區域防突措施。對 事故發生負主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。

3. 陳培，梓木戛煤礦安全副礦長，負責全礦安全管理。未認真履行安全管理職責，對煤礦瓦斯防治工作存在的問題失察，未糾正煤礦通風系統、採掘佈局等方面存在的問題。對事故發生負 主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，移送司法機關立案調查。

4. 黃躍林，梓木戛煤礦生產副礦長，負責全礦生產管理。違反規定在井下施工 5 個煤巷掘進工作面、2 個巖巷掘進工作面；安 排 110102 切眼和 110106 聯絡巷同時作業，110102 切眼發生事故 後波及到 110106 聯絡巷作業人員。對事故發生負主要責任，建議移送司法機關立案調查。

5. 程傳平，中共黨員，梓木戛煤礦礦長，負責全礦安全生產管理工作。未健全煤礦防突機構及人員、未落實防突工作制度；違規佈置井下掘進工作面，導致通風系統存在重大安全隱患，在 110102 切眼未消除突出危險的情況下組織掘進。對事故發生負主要責任，建議撤銷其煤礦安全管理人員執業資格，終身不得擔任本行業生產經營單位的主要負責人，移送司法機關立案調查。

6. 龔愛民，中共黨員，鴻錦泰公司法定代表人、總經理，負責鴻錦泰公司日常工作，梓木戛煤礦實際經營管理者。對煤礦的安全管理失控，未建立以總工程師為首的技術管理體系，未配足安全管理人員、技術人員和特種作業人員；未認真管理好梓木戛煤礦正常安全生產秩序，對梓木戛煤礦安全生產工作督促、檢查不到位。對事故發生負主要責任，建議移送司法機關立案調查。

（二）對相關企業人員的處理建議（7 人）。

7. 程超豐，梓木戛煤礦瓦斯實驗室化驗員。未按規定開展煤樣檢驗工作；在通防副總工程師盛廷餘的授意下，在 5 份假的瓦斯含量記錄表的井下測試人員欄上簽字，為區域預測報告作假提 供幫助。對事故負有重要責任，建議給予解聘處理。

8. 金道克，中共黨員，鴻錦泰公司副總經理、中耀公司駐梓木戛煤礦安監站站長。未認真監督梓木戛煤礦的安全生產工作， 未按駐礦職責要求開展相應工作，對梓木戛煤礦安全督查不到位， 未制止和糾正梓木戛煤礦違規組織生產的行為。對事故的發生負 重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。

9. 楊偉，鴻錦泰公司執行董事。未健全梓木戛煤礦安全管理體系，對礦管理人員履職情況監督不到位，對梓木戛煤礦安全生 產工作督促不到位，礦權變更後未主動配合中耀公司對礦進行監管。對事故發生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之 六十的罰款。

10. 吳根旺，中共黨員，中耀公司副總經理。未有效履行對 梓木戛煤礦的監管職責，對梓木戛煤礦開展安全檢查次數不足， 對梓木戛煤礦“一通三防”管理工作中存在的問題失察，未督促 公司派駐梓木戛煤礦安全監督管理站按規定職責開展工作。對事 故發生負有重要責任，建議對其處玖仟元人民幣的罰款。

11. 楊吉，中共黨員，中耀公司總經理。對梓木戛煤礦安全 管理工作中存在的問題失察，未有效組織對梓木戛煤礦的安全監 管，未糾正梓木戛煤礦管理中存在的問題。對事故發生負有重要 責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

12. 白財富，中共黨員，中耀公司法定代表人、董事長。未 理順公司對煤礦的經營管理權限，在不能對梓木戛煤礦進行實際 管控的情況下，為配合梓木戛煤礦組織生產，下達了五職礦長任 命文件及派駐安全監督管理站通知，幫助煤礦應付檢查。對事故 發生負有重要責任，建議對其處上一年年收入百分之六十的罰款。

13. 張仁松，創誠貴州分公司負責人。未按規定程序和規範 測定瓦斯基本參數，超越資質許可範圍出具虛假的瓦斯基本參數 測試報告。對事故發生負有主要責任，建議對其處肆萬元人民幣 的罰款。

（三）對相關公職人員的處理建議。

盤州市安全監管局相關人員（8 人）。

14. 卜國政，中共黨員，2018 年 7 月 3 日起任盤州市安全監管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監員（事業編制）。未認真履行職責，對梓木戛煤礦防突員資質及防突人員無證上崗問題失察，對梓木 戛煤礦通風系統存在的隱患督促整改不到位。對事故發生負重要 責任，鑑於其任職時間短，建議給予政務記過處分。

15. 洪運富，中共黨員，盤州市安全監管局派駐梓木戛煤礦駐礦安監員（事業編制）。未認真履行職責，未發現煤礦突出危險性區域預測造假問題，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺陷的 問題失察，對梓木戛煤礦通風系統存在的隱患督促整改不到位。對事故發生負主要責任，建議給予降低崗位等級處分。

16. 屠金撥，盤州市安全監管局石橋安監站副站長，協助安監站負責人開展工作（事業編制）。未認真履行職責，對轄區內 煤礦的主要災害未認真瞭解，對梓木戛煤礦專項防突設計存在缺 陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統存在的隱患督促整改不到 位，對本站相關人員和駐礦安監員管理不到位。對事故發生負主 要責任，建議給予降低崗位等級處分。

17. 瞿家筆，中共黨員，盤州市安全監管局石橋安監站負責 人（事業編制）。未認真履行職責，未按規定對轄區內煤礦的主 要災害進行認真瞭解，沒有把握工作重點，對梓木戛煤礦專項防 突設計存在缺陷的問題失察，對梓木戛煤礦通風系統存在的隱患 督促整改不到位，對本站相關人員和駐礦安監員管理不到位。對事故發生負主要責任，建議給予黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

18. 繆濤，盤州市安全監管局煤監三科負責人（事業編制）。沒有嚴格按照《中華人民共和國安全生產法》和《盤州市標本兼 治遏制重特大事故試點工作實施方案》（盤州黨辦發﹝2017﹞12 號）、《關於進一步開展煤礦全面安全“體檢”專項檢查工作的 通知》（盤州安監通﹝2018﹞61 號）等文件要求認真履行安全生 產監管工作，對梓木戛煤礦不按《防治煤與瓦斯突出規定》的要 求編制相關方案和規程，發現梓木戛煤礦在瓦斯治理工作上弄虛 作假未做處理；在 2018 年 7 月 30 日到梓木戛煤礦檢查時，發現 該煤礦存在共用迴風巷存在隱患時，沒有按規定作出書面處理， 僅口頭提出制定交替作業方案的要求，事後未跟蹤檢查，執法不 嚴謹、不規範。對事故的發生負重要責任，建議給予政務記過處 分。

19. 丁偉庚，盤州市安全監管局黨組成員、副局長。在實際開展工作中，沒有按照《中華人民共和國安全生產法》的規定認 真履行職責，不嚴格落實盤州市安全監管局印發有關煤與瓦斯防 突治理文件開展工作，對分管的煤監三科和石橋安監站開展工作 督促檢查不到位，造成執法檢查監管工作措施不力，對梓木戛煤 礦在瓦斯防突治理工作上弄虛作假、擅自恢復 110102 切眼掘進面 作業的行為失察，工作失職。對事故的發生負主要領導責任，建 議給予政務記過處分。

20. 楊龍俊，盤州市安全監管局黨組副書記、安全生產執法監察局專職副局長。在日常工作中，沒有嚴格按照《中華人民共 和國安全生產法》的規定履行安全生產監管工作職責，貫徹落實 文件重安排輕落實，未嚴格按照文件要求督導檢查，督促工作不 力，對列為重點監管的煤礦檢查指導不夠，造成執法檢查工作走過場，重點不明確、執法不嚴謹，對煤監三科和石橋鎮安監站開 展監管工作失察，致使石橋安監站及有關職能科室對梓木戛煤礦 監管失控。對該事故的發生負主要領導責任，建議給予政務記過 處分。

21. 畢仁良，盤州市安全監管局黨組書記、局長，安全生產 執法監察局局長。沒有按照《中華人民共和國安全生產法》的規 定認真履行職責，未及時糾正安全監管局領導班子的分工與實際 開展工作不一致問題，未嚴格貫徹落實上級文件和會議精神，以會議落實會議、以文件落實文件，對各分管業務領導安排部署的 工作督促不力。對事故的發生負重要領導責任，建議給予政務警告處分。

盤州市能源局（煤炭局）相關人員（4 人）。

22. 劉璟，中共黨員，盤州市能源局（煤炭局）煤監股負責 人、盤南檢查組組長（事業編制）。對煤炭行業安全監管意識不 強，組織盤南檢查組開展煤炭檢查工作不嚴、不細，導致工作流 於形式，未按“安全生產月”工作要求，督促煤礦對檢查出的安 全隱患進行整改。對事故發生負重要責任，建議給予政務記過處 分。

23. 朱照鵬，盤州市能源局（煤炭局）科技裝備股股長，盤 南檢查組副組長（事業編制）。對煤炭行業安全監管意識不強， 開展煤炭安全檢查工作不嚴、不細，不實，安排盤南檢查組成員 開展工作內容不清，導致執法工作流於形式，未按“安全生產月” 工作要求，督促煤礦對檢查出的安全隱患進行整改。對事故發生 負重要責任，建議給予政務記過處分。

24. 包喬發，中共黨員，盤州市能源局副局長、礦山救護隊隊長、盤北檢查組組長。對煤炭行業安全監管意識不強，對煤炭監管股等涉煤股室幹部職工正確履行煤礦行業安全監管教育、引導、指導不力，對煤礦行業監管不夠重視，督促煤炭監管股等涉 煤股室工作不力，對盤南檢查組沒有單獨到梓木戛煤礦開展安全 檢查失察，未按“安全生產月”工作要求，督促煤礦對檢查出的 安全隱患進行整改。對事故發生負重要領導責任，建議給予政務 警告處分。

25. 王丕科，中共黨員，盤州市能源局局長。統籌全局意識不夠，對煤炭行業安全監管意識不強，對煤炭監管股等涉煤股室 幹部職工正確履行煤礦行業安全監管教育、引導、指導不力，對盤南檢查組工作調度不夠，對該組沒有單獨到梓木戛煤礦單獨開 展安全檢查失察，未按“安全生產月”工作要求，督促煤礦對檢 查出的安全隱患進行整改。對事故發生負重要領導責任，建議給 予政務警告處分。

盤州市市委和市人民政府相關人員（2 人）。

26. 鄒立宏，盤州市委常委，盤州市人民政府副市長。對分管部門市安全監管局、市能源局（煤炭局）開展的工作督促、檢查不力，對安全生產齊抓共管督促不到位。對事故的發生負有領導責任，建議給予政務警告處分。

27. 李令波，盤州市委副書記，盤州市人民政府市長。對市政府分管領導和相關部門工作督促指導不力，對安全生產齊抓共管督促不到位。對事故的發生負有領導責任，建議對其進行誡勉談話。

（四）對責任單位的處理建議。

1．梓木戛煤礦防突工作不到位，對重大事故發生負有責任，建議由貴州煤礦安監局水城監察分局依法對梓木戛煤礦處叄佰萬元的罰款。建議相關部門將梓木戛煤礦納入安全生產不良記錄“黑名單”。

2．中耀公司對所屬礦井安全監管不到位，對梓木戛煤礦重大事故負有責任，建議由貴州煤礦安監局暫扣其安全生產許可證。建議相關部門將中耀公司納入安全生產不良記錄“黑名單”。

3. 創誠貴州分公司未按規定程序和規範測定瓦斯基本參數，出具虛假的瓦斯基本參數測試報告。建議由六盤水市有關部門沒收其違法所得 21 萬元，並處違法所得 5 倍罰款（105 萬元），共計 126 萬元；重慶創誠公司對貴州分公司管理不到位，建議相關部門將重 慶創誠公司納入安全生產不良記錄“黑名單”。

4．建議責成盤州市人民政府向六盤水市人民政府作出書面檢查。

5．建議責成六盤水市人民政府向貴州省人民政府作出書面檢查。

五、防範措施建議

（一）嚴格落實煤礦企業主體責任，提升安全生產基礎管理水平。

（二）強化煤礦地質基礎管理，做好瓦斯治理基礎工作。

（三）充分發揮集團效應，切實加強煤礦企業集團公司的管理。

（四）嚴格落實安全生產責任制，切實增強安全生產監管工作。

（五）深刻吸取事故教訓，精準檢查突出重點。

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貴州省六盤水市盤州市梓木戛煤礦“8•6”重大煤與瓦斯突出事故調查報告

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