真题练习
2019年临床执业医师技能考试第一站病例分析历年真题练习
【11号题】 肋骨骨折
病倒摘要:男性,25岁。外伤后胸痛、呼吸困难2小时。
患者2小时前骑车不小心跌入沟中，左胸与沟底石头发生碰撞倒地。当时即感左侧胸痛，以呼吸和活动时加重,伴有呼吸困难和少量血痰;无昏迷、无呕吐。速被送入医院。既往体健，无烟酒嗜好。
查体:BP 80/50 mmHg,P148次/分,R40次/分。神志清晰、对答合理、呼吸急促、痛苦表情。吸氧情况下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左前胸壁稍塌陷，表面见皮肤擦挫伤及瘀斑，可见反常呼吸运动，触诊左胸语颤略增强，左腋下可触及3条肋骨断端(第4、5、6肋骨)有明显触痛，双下肺野叩诊略浊，余肺野叩诊清音，听诊双肺呼吸音减弱、双下肺可闻湿性啰音、左肺野可闻痰鸣音，左肺语音传导稍增强。皮下气肿,上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下积气感。左心界叩诊不清,心律整,心率148次/分,心音较弱，未闻及杂音。腹部平教，无压痛或肌紧张 ,肠鸣音正常,肝脾未及。下肢无水肿， 四肢活动正常，未引出病理反射。
要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断、诊断依据(两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
评分标准:总分22分
一、初步诊断(4分)
1.左侧第4、5、6肋骨骨折(2分)
2.张力性气胸(2分)
3.体克(1分)
二、诊断依据(4分)
1.青年男性，外伤后胸痛。呼吸困难2小时。(2分)
2.查体:BP 80/50 mmHg,P 148次/分。呼吸急促痛苦表情。吸氧下呼吸紧迫反而加重,伴口唇青紫。气管移向右侧。左胸廓饱满,呼吸运动较右胸弱。左前胸壁稍塌陷，表面见皮肤擦挫伤及瘀斑，可见反常呼吸运动，触诊左胸语颤略增强，左腋下可触及3条肋骨断端(第4、5、6助骨)，有明显触痛，考虑符合多发多根肋骨骨折、张力性气胸、休克的临床表现、(2分)
三、鉴别诊断(主要与其他胸部闭合性损伤相鉴别)(5分)
1.闭合性气胸。(2分)
2.开放性气胸。(1分)
3.血胸:。(1分)
4.心包填塞(心包积血)。(1分)
四、进一步检查(因属急诊，检查与紧急处要相结合)(5分)
1.立即胸穿，闭式引流，抽气，放置胸腔闭式引流瓶。(1.5分)
2.胸部X线正、侧位检查。(1.5分)
3. ECG(心电图),BP持续监测，血常规，血气分析。(1分)
4.超声心动图。(1分)
1.纠正休克,输血补液，保持呼吸道通畅，吸氧。(2分)
2.胸腔穿刺,闭式引流，密切观察病情，必要时开胸探查。(1分)
3.抗生素防治感染,同时行对症处理,包括镇痛、局部阻滞麻醉和固定胸廓等。(1分)
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