真題練習
2019年臨床執業醫師技能考試第一站病例分析歷年真題練習
【11號題】 肋骨骨折
病倒摘要:男性,25歲。外傷後胸痛、呼吸困難2小時。
患者2小時前騎車不小心跌入溝中，左胸與溝底石頭髮生碰撞倒地。當時即感左側胸痛，以呼吸和活動時加重,伴有呼吸困難和少量血痰;無昏迷、無嘔吐。速被送入醫院。既往體健，無煙酒嗜好。
查體:BP 80/50 mmHg,P148次/分,R40次/分。神志清晰、對答合理、呼吸急促、痛苦表情。吸氧情況下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左前胸壁稍塌陷，表面見皮膚擦挫傷及瘀斑，可見反常呼吸運動，觸診左胸語顫略增強，左腋下可觸及3條肋骨斷端(第4、5、6肋骨)有明顯觸痛，雙下肺野叩診略濁，餘肺野叩診清音，聽診雙肺呼吸音減弱、雙下肺可聞溼性囉音、左肺野可聞痰鳴音，左肺語音傳導稍增強。皮下氣腫,上自頸部、胸部直至上腹部均可觸及皮下積氣感。左心界叩診不清,心律整,心率148次/分,心音較弱，未聞及雜音。腹部平教，無壓痛或肌緊張 ,腸鳴音正常,肝脾未及。下肢無水腫， 四肢活動正常，未引出病理反射。
要求:根據以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據，未分別列出扣分)、鑑別診斷進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
時間:15分鐘
評分標準:總分22分
一、初步診斷(4分)
1.左側第4、5、6肋骨骨折(2分)
2.張力性氣胸(2分)
3.體克(1分)
二、診斷依據(4分)
1.青年男性，外傷後胸痛。呼吸困難2小時。(2分)
2.查體:BP 80/50 mmHg,P 148次/分。呼吸急促痛苦表情。吸氧下呼吸緊迫反而加重,伴口唇青紫。氣管移向右側。左胸廓飽滿,呼吸運動較右胸弱。左前胸壁稍塌陷，表面見皮膚擦挫傷及瘀斑，可見反常呼吸運動，觸診左胸語顫略增強，左腋下可觸及3條肋骨斷端(第4、5、6助骨)，有明顯觸痛，考慮符合多發多根肋骨骨折、張力性氣胸、休克的臨床表現、(2分)
三、鑑別診斷(主要與其他胸部閉合性損傷相鑑別)(5分)
1.閉合性氣胸。(2分)
2.開放性氣胸。(1分)
3.血胸:。(1分)
4.心包填塞(心包積血)。(1分)
四、進一步檢查(因屬急診，檢查與緊急處要相結合)(5分)
1.立即胸穿，閉式引流，抽氣，放置胸腔閉式引流瓶。(1.5分)
2.胸部X線正、側位檢查。(1.5分)
3. ECG(心電圖),BP持續監測，血常規，血氣分析。(1分)
4.超聲心動圖。(1分)
1.糾正休克,輸血補液，保持呼吸道通暢，吸氧。(2分)
2.胸腔穿刺,閉式引流，密切觀察病情，必要時開胸探查。(1分)
3.抗生素防治感染,同時行對症處理,包括鎮痛、局部阻滯麻醉和固定胸廓等。(1分)
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