文章來源：中華內分泌外科雜誌,2018,12（4）
摘 要
史料記載的甲狀腺手術歷史200餘年，外科醫生在臨床實踐中逐漸認識了甲狀腺和甲狀旁腺的解剖和生理功能，並依據其自我平衡規律確立了甲狀腺手術原則和核心理念，這些基本原則和理念植根於其深刻的歷史背景。本文依據200多年來近現代甲狀腺外科手術操作核心理念和原則的變遷做了5個階段劃分，通過5個階段的劃分，嘗試還原甲狀腺、甲狀旁腺和喉神經3者解剖和功能認知過程，及甲狀腺外科技術進步的歷史軌跡。
甲狀腺疾病是內分泌科常見疾病之一，外科手術是重要的治療手段之一。甲狀腺手術有200餘年歷史，本文嘗試通過回顧200多年甲狀腺外科歷史，依據其操作核心理念和原則的變遷做一個5代階段劃分。
一、甲狀腺、喉返神經的解剖和認識
公元2世紀古羅馬的Galen記述了甲狀腺腫大等頸部疾病，也記載了神經損傷和聲嘶的聯繫，並命名為"返神經"。中國宋代《太平廣記》有刀針割治癭瘤的記載。Thomas Wharton在17世紀開始採用"甲狀腺"這個術語，同時確定了其無導管內分泌屬性，同時代的解剖學家Andreas Vesalius在其著作裡明確標註有喉返神經（recurrent laryngeal nerve, RLN）並做了詳細的描述。1832年Meckel觀察到RLN分支和右頸RLN缺失（喉非返）。1921年Dilworth對左右RLN走形及與大血管的關係做了細緻描述，1923年Lahey強調RLN的辨識是甲狀腺手術的關鍵。
二、甲狀旁腺的發現和認識
1887年Ivar Sandström發現所謂"微小的腺體樣物"並描述其外觀、位置、大小和血液供應。1891年法國生理學家Gley證明甲狀旁腺功能和搐搦症之間的關係，甲狀旁腺移植概念也隨之出現，1892年Anton Von Eiselsberg完成了第一例甲狀旁腺自體移植。
20世紀初Baltimore在總結前人研究成果基礎上對甲狀旁腺及其血供的精細解剖和研究做仔細的整理，同時確認甲狀旁腺血供的變化情況，認為保護甲狀旁腺的功能在於保留其血供，美國"外科之父"William Halsted據此指出應靠近腺體結紮血管以保留甲狀旁腺的血供。
三、甲狀腺外科手術的5代劃分（表1）
1．第1代：
早期手術嘗試，其特點是出血多、感染率高和死亡率高。那是一個包括巨大增生腺體在內的"巨瘤"時代，手術主要針對頸部巨大腫物或併發嚴重氣道阻塞致呼吸困難患者，致命的出血或感染導致極高死亡率。1742年Heister在德國最早開展了甲狀腺切除術。1792年，法國醫生Desault證明了甲狀腺部分切除術的可行性，從而打開了在沒有激素替代方法時代進行甲狀腺手術的正確大門。
2．第2代：
建立早期的甲狀腺外科手術核心操作理念，即保留甲狀腺後被膜少量腺體並對甲狀腺血管進行結紮，無形中保護了RLN和甲狀旁腺。這樣的方法在當時做出了巨大貢獻，解決了早期手術後常常出現的麻木抽搐和聲嘶問題。
19世紀後半葉，3個技術的出現促進了甲狀腺手術的進步：一是美國William Morton在1846年發明吸入麻醉法；二是英國Lord Joseph Lister在1867年發明手術消毒法；三是Thomas Welles在1874年發明外科止血鉗。這些新技術使外科醫生提高了操作技術精細程度，降低手術後感染和出血，死亡率開始顯著下降。Heodor Billroth和他的學生Anton Woller開創了甲狀腺手術的新時代，他們致力於通過血管分離結紮方法減少術中出血並完整切除甲狀腺，而此前主要止血方法是燒烙。
1882年，Jacques Reverdin和Auguste Reverdin觀察到手術後甲狀腺功能減退，稱為"術後黏液水腫"，同時代的Johann V Mikulicz也認識到過度追求大範圍的甲狀腺切除術導致的嚴重後果，開始採用保留甲狀腺後被膜的雙側部分切除術來取代甲狀腺全切除術以避免對甲狀旁腺和RLN的損傷，同時殘留的腺體組織可保持甲狀腺的功能。
3．第3代：
隨著對RLN解剖的深入研究和認識，開始術中常規顯露解剖RLN。其特點是以解剖RLN為中心，一切都圍繞RLN辨識和保護來操作。這一時期對甲狀旁腺的認識仍極其有限。
19世紀後期甲狀腺外科技術不斷進步和發展，甲狀腺手術的風險已明顯減少，大出血和術後感染已很少發生，手術死亡率也大幅下降，對神經的準確辨識等主動防護措施使永久性RLN麻痺發生率低於1%。
Kocher是19世紀末甲狀腺手術最傑出的醫生。他的操作整潔和精確，以相對不流血的方式操作移除整個甲狀腺。Kocher常規暴露RLN，他設計的低位橫弧頸前正中切口命名為"Kocher切口"並沿用至今。
通過觀察術後患者症狀，Kocher提出術後"甲狀腺功能缺失性惡病質"的概念，認為是機體對甲狀腺素缺乏的應激結果，因此Kocher強烈主張單側甲狀腺手術避免雙側手術。傑出的外科實踐和著作《論甲狀腺腫的切除和後果》使他獲得了1909年諾貝爾醫學獎。
4．第4代：
以辨識和保護甲狀旁腺及其微血管為中心，兼顧RLN辨識為特點。從根本上回歸甲狀腺、甲狀旁腺和喉神經3者精確自然解剖關係，還原了甲狀旁腺作為一個有特異生理功能的獨立器官的地位，出現原位保留甲狀旁腺及其微血管系統的理念和技術。
隨著對甲狀旁腺生理功能和解剖認識的深入，Coller FA和Boyden AM在1937年提出了環甲間隙梯次解離法（Coller-Boyden’s Technique）。20世紀70年代Thompson NW改進Halsted的被膜解剖方法，提出精細化背側被膜解剖法（Modified Halsted’s Technique）。
這兩個技術形成了現代甲狀腺外科技術的兩大核心操作法，在腺葉切除同時可實現上下位甲狀旁腺和喉神經的安全保留。2015年CTA發佈《甲狀腺術中甲狀旁腺保護專家共識》，從甲狀旁腺的解剖分型和辨識保護及術後管理做了系統的闡述，這一代手術發展趨於完善。
5．第5代：
在第4代手術核心理念基礎上，應用新設備和技術"超視距"精確操作以保護甲狀旁腺/喉神經功能併兼顧美容是第5代手術的特點。某種意義上說，界定這一代手術是對甲狀腺外科未來的認識和預見，見仁見智有所分歧是必然。
微創是一種手術理念，腔鏡是一種技術手段，微創手術又多借助腔鏡實現，體現了精細操作包括滿足美容需求在內的現代外科理念。1996年Ganger完成首例腔鏡甲狀旁腺手術，1997年Husche完成首例腔鏡甲狀腺手術，2001年仇明完成了中國內地首例腔鏡甲狀腺手術，2002年高力將小切口腔鏡輔助甲狀腺手術引入國內，並做了多項改進，之後國際國內的學者們陸續探索和開展了包括經腋窩、經胸乳/全乳暈、經口腔及機器人等多種徑路的甲狀腺手術，多種徑路手術使得甲狀腺疾病患者根據自身需求第一次擁有了選擇手術方式的權利。在治療基礎上追求形態功能保全和美容微創，腔鏡手術無疑是其中重要的探索途徑之一。
隨著電生理學的發展，術中神經監測（intraoperative neuromonitoring, IONM）在外科開始廣泛應用。1969年Flisberg首先在手術中開始使用肌電圖監測和辨識RLN，1996年Eisele使用特製麻醉插管結合肌電圖術中監測RLN，2005年後孫輝教授在甲狀腺手術中應用INOM技術。通過IONM技術應用延伸了術者感覺器官的能力，實現了喉神經從單純形態保全到功能保全的進步。
甲狀腺外科發展到今天，患者希望在治療疾病同時能延續其社會生命和價值，一定程度體現在其對術後外觀美容的需求。而對微小臟器的辨識和功能保全的技術要求超出了人類感官能力的極限，故相應出現使用放大鏡或腔鏡、神經監護儀甚至包括機器人在內的新技術"超視距"精細化去完成手術，必須承認這一代手術還處在探索發展和待完善成熟的階段。
四、結語
本文嘗試不單純以時間為參考座標，而依據甲狀腺外科核心操作理念和原則變遷做5個階段劃分。劃代不是否定過去，也不意味著某一種術式對另一種術式的滌故更替。回望歷史，更希望有助於理解甲狀腺外科一些紛擾和問題的始末淵源，以覽其清濁。
學科歷史是一筆財富，我們應該瞭解和珍視。不同時代甲狀腺手術核心原則和技巧是在當時的歷史背景和理論知識基礎上由先驅和大師們艱辛探索所得。隨著時代的進步，我們需要在新的技術和理論基礎上認識過去，以積極的態度迎接未來以更好地服務於患者的治療需求。
參考文獻【略】
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