疲勞在臨床可有疲乏、勞倦、倦怠、懈怠、乏力等不同表述，除指軀體疲憊勞倦外，還有神疲、神困、神昏等精神短少等方面表現。誠如清代高學山在《高注金匱要略·五臟風寒積聚病脈證治第十一》所說：“勞倦，因勞而倦。凡外而勞形，內而勞神者皆是。”神勞而倦概由鬱證所致，實為抑鬱悲憂、焦思過慮的結果。故清代張璐《張氏醫通·諸傷門》說：“七情妄動，形體疲勞”。
疲勞與虛勞、虛證既密切相關又有區別。疲勞是症狀，虛勞為病證名，虛證是指病證屬性。虛勞、虛證多有疲勞症狀，但疲勞並非都屬於虛勞、虛證，臨床上還有鬱證所致的疲勞。
鬱證性疲勞的病因病機
心主藏神，勞神則倦
西晉王叔和《脈經·心手少陰經病證第三》曰：“愁憂思慮則傷心，心傷則苦驚，喜忘，善怒。心傷者，其人勞倦即頭面赤而下重。”指出憂愁思慮傷心可致勞倦。
南朝梁陶弘景《養生導引秘籍·養生詠玄集》曰：“心動則神疲。凡諸技倆營營與人角勝負者，未有不減年筭者也。技倆之中，作詩弈棋，勞神獨甚。”可見思慮用心過度可致神疲。
清代陳士鐸在《辨證錄·內傷門》中論述了思慮勞心傷神導致困憊的機理，其曰：“人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲軟，發熱，小便白而濁，脈虛大而數，人以為內傷之病也，誰知是由思慮過度而成之者乎”。《辨證錄·虛損門》曰：“人有用心太過，思慮終宵，以至精神恍惚，語言倦怠，忽忽若有所失，腰腳沉重，肢體困憊，人以為怯症之成也，誰知是勞心以至傷神乎。”陳士鐸進一步闡述道：“心勞則血必漸耗，而神無以養，恍恍惚惚，有無定之形。……治法必急救其心，而救心必以安神為主。”此證若不治療，則必將進一步發展至心腎不交，《辨證錄·夢遺門》雲：“人有用心過度，心動不寧，以致夢遺者，其症口渴舌幹，面紅顴赤，眼閉即遺，一夜有遺數次者，疲倦困頓，人以為腎虛之過也，誰知是心虛之故乎。夫心喜寧靜，不喜過勞，過勞則心動，心動則火起而上炎，火上炎則水火相隔，心之氣不能下交於腎，腎之關門大開矣。”
思慮勞傷心血，神無所藏，初則四肢疲軟，伴怔忡善忘；繼之腰腳沉重、肢體困憊，精神恍惚、語言倦怠；再後來發展至疲倦困頓，伴夢遺頻繁、口渴舌幹、面紅顴赤。此為勞心傷神至心腎不交由輕漸重的病機演變過程。
肝主疏洩，罷極之本
“肝者，將軍之官，謀慮出焉”；（《素問·靈蘭秘典論》）“肝者，罷極之本，魂之居也”（《素問·六節藏象論》）。《素問懸解·運氣·六節髒象論》註解曰：“肝藏魂而主筋，罷極則傷筋力，故肝為罷極之本，魂之居也。”肝主疏洩情志、藏魂藏血、主筋，是“肝為罷極之本”的病理生理基礎。明代皇甫中《明醫指掌·經論總抄》曰：“六極者，盡力謀慮，勞傷乎肝，應乎筋極。”此指謀慮傷肝致肝失疏洩，必將影響其藏血主筋的功能而致罷極。
《臨證指南醫案·肝火》曰：“蓋因情志不舒則生鬱，言語不投則生嗔，謀慮過度則自竭，斯罷極之本。”《古今名醫匯粹·病能集五》曰：“肝者罷極之本，其人或勞役苦辛，或惱怒內傷，肝火下流，不能藏血，熱傷陰絡而血溢焉。”葉天士和羅美均從不同角度指出情志不舒傷肝可致罷極。
脾主肌肉，共肺主氣
脾肺氣虛是疲勞的常見病機，卻可因情志而傷。思慮既可勞心亦可傷脾，並致脾虛而出現倦怠乏力。清代吳澄《不居集·卷之二·脾經需分陰陽》曰：“脾胃之元氣虛者，多因思慮傷脾，或因勞倦傷脾。脾虛胃弱，中宮營氣不和，肢體睏倦，飲食日減，肌肉消瘦而解亻亦 ，中滿噁心，脾洩餐洩，喜熱惡寒，睡臥不安，六脈微弱而緩。”以上皆指出憂愁思慮傷脾而致疲勞。
《葉天士醫案精華·咳嗽》從憂愁思慮傷及心肺營衛而致疲勞，曰：“凡憂愁思慮之內傷不足，必先上損心肺。心主營，肺主衛，二氣既虧，不耐煩勞，易於受邪。”
思慮鬱結以致脾肺氣虛可致怠惰身倦少氣。清代楊雲峰《臨症驗舌法·方略》曰：“勞役過度，飢飽失時，思慮太甚，鬱結尤多，以致脾肺氣虛，榮血不足，畏寒發熱，食少無味，四肢無力，懶動怠惰，嗜臥身倦，飢瘦色枯，氣短驚悸，怔忡健忘少寐。”
血為憂煎，氣隨悲減
疲勞多有氣血虧虛狀，實可緣於七情內傷所致。清代吳尚先《理論駢文·臟腑》曰：“血為憂煎，氣隨悲減，令人飲食無味，神倦肌瘦。”表明悲憂可減氣血而致神倦肌瘦。
當今社會生活節奏快，有些人因長時間處於精神壓力大的狀態，氣血日耗，終致疲乏難復。清代費伯雄在《醫醇賸義·勞傷》對此有精闢論述：“勞者，五臟積勞也。傷者，七情受傷也。百憂感其心，萬事勞其形，有限之氣血，消磨殆盡矣。思慮太過則心勞，言語太多則肺勞，怒鬱日久則肝勞，飢飽行役則脾勞，酒色無度則腎勞。方其初起，氣血尚盛，雖日日勞之，而殊不自知；迨至愈勞愈虛，胃中水谷之氣，一日所生之精血，不足以供一日之用，於是榮血漸耗，真氣日虧，頭眩耳鳴，心煩神倦，口燥咽乾，食少氣短，腰腳作痛，種種俱見。”可知凡用心勞神、肝鬱膽怯、思慮傷脾，皆可耗傷氣血而致神倦體怠。
臨床上遇到疲倦者，醫患雙方皆以為需要益氣補血恢復精神。但病因若為思慮勞神而致抑鬱者，則單純補益不能湊效。清代閻純璽《胎產心法·蓐勞骨蒸論》曾雲：“若富貴之家，雖有美食及藥力以調養，必有他事不如意，而怒動肝火，耗傷其方生之血，亦能致飲食減少，虛羸體倦。”可見抑鬱煩勞耗傷氣血，隨補隨耗，只有做到放下心事方可痊癒。
鬱證性疲勞的臨床辨識
臨床需對鬱證性疲勞進行評估：一是無器質性疾病或器質性疾病無法解釋疲勞原因；二是生物信號的疲勞評價，諸如腦電圖、心率變異率、事件相關電位以及生理反應測試等；三是運用相關量表進行疲勞狀態評測，諸如FS-14、FSS、FAI、FIS、FAS、CIS、FSAS、SF-36以及WHO生活質量評定相關量表；四是運用相關精神神經量表進行評測，諸如HAMD、HAMA、SDS、SAS、SCL-90、SSS等。
種評測方法各有其優缺點。生物信號的疲勞評價須強調約束條件，難以反映疲勞的主觀性質及疲勞的多維性；FS-14、FIS量表難以有效區分慢性疲勞綜合徵與抑鬱人群的疲勞；FSS量表對嚴重疲勞的評定有一定限制；FAI量表效度資料不足；FAS量表主要用於評價慢性疲勞綜合徵；FSAS量表可用於評定亞健康與各種疾病人群的疲勞類型、程度及干預效果。臨床需要選擇性或組合運用。
鬱證性疲勞的程度、持續時間受負性生活事件或心境波動、自身關注度的影響，具有較明顯的情境特異性,如表現為對工作提不起興趣，在工作狀態或某種環境下易感疲勞，若休假、旅行則症狀明顯好轉。疲勞者多有緊張、抑鬱、焦慮、膽怯驚恐、悲傷欲哭等精神心理或情志類臨床表現，並伴有不寐、頭暈腦脹、嗜睡、懶言、心悸、胸悶氣短、健忘、恍惚、梅核氣等自主神經紊亂類軀體症狀。
部分鬱證性疲勞患者的情志表象多不明顯，屬於隱性鬱證，需分析評估其心理狀態或人格特質。通常具有氣鬱體質的患者可查看是否有內生性情志刺激病因，諸如具有追求完美、多思多慮等性格特徵，或平素事務繁雜、勞心較多（詳見本版2018年6月20日《如何識別隱性鬱證》和2018年8月24日《鬱證望聞問切要點》）。
人逢喜事，神爽力倍
五代劉崇遠《金華子雜編》載：“許棠晚年登第。常言於人曰：‘往者年漸衰暮，行倦達官門下，身疲且重，上馬極難。自喜一第以來，筋骨輕健，攬轡升降，猶愈於少年時。’則知一名能療身心之疾，真人世孤進之還丹也。”凡此類患者，只需從情志干預，無需藥物治療。
情志相勝，不藥而癒
清代沈源《奇症匯·心神》載朱丹溪治因思困臥案：“一女新嫁後，夫經商二年不歸，因不食困臥如痴，無他病，多向裡臥。朱診之，肝脈弦出寸口。曰：此思想氣結也。藥難獨治，得喜可解。不然令其怒，脾至思過，思則脾氣結而不食，怒屬肝木，木能克土，怒則氣升發而衝開脾氣矣。令激之大怒而哭，至三時許，令慰解之，與藥一服，即索酒食。朱曰：思氣雖解，必得喜則庶不再結，乃詐以夫有書，旦夕且歸，後三月，夫果歸而愈。”凡此類患者，可用情志相勝法進行治療。
甘麥大棗，食療怡情
清代王士雄撰、石念祖繹注《王氏醫案繹注·卷三》載：“朱氏婦素畏藥，雖極淡之品，服之即吐。近患晡寒夜熱，寢汗咽乾，咳嗽脅疼，月餘後漸至減餐經少，肌削神疲。孟英診之，左手弦而數，右部澀且弱。曰：既多悒鬱，又善思慮，所謂病發心脾是也。而平昔畏藥，豈可強藥再戕其胃。以甘草小麥紅棗藕四味，令其煮湯頻飲勿輟，病者日夜服之。逾旬複診，脈證大減。孟英曰：此仲景治髒燥之妙劑，吾以紅棗易大棗，取其色赤補心，氣香悅胃，加藕以舒鬱怡情，合之甘麥並能益氣養血，潤燥緩急，恪守兩月，竟得霍然。”此類患者用棗麥百合桂圓類甘怡之湯食療即可。
調節情志，兼使藥餌
《辨證錄·五鬱門》：“人之鬱病，婦女最多，而又苦最不能解，倘有困臥終日，痴痴不語，人以為呆病之將成也，誰知是思想結於心、中氣鬱而不舒乎？此等之症，欲全恃藥餌，本非治法，然不恃藥餌，聽其自愈，亦非治法也。大約思想鬱症，得喜可解，其次使之大怒，則亦可解。……方用解鬱開結湯（白芍、當歸、白芥子、白朮、生棗仁、甘草、神曲、陳皮、薄荷、丹皮、玄參、茯神），十劑而結開，鬱亦盡解也。此方即逍遙散之變方，最善解鬱。凡鬱怒而不甚者，服此方無不心曠神怡。”此類患者，需要用解鬱安神藥物與情志調攝非藥物治療相結合。
遣方選藥，暗藏養心
以下所列治法方藥均出於古籍明言可治七情內傷所致鬱證性疲勞者。凡此類，治療用藥毋忘甚或重在養心寧心安神。
益氣養血類 補中益氣湯（《醫學心悟》），衛主生氣湯（《辨證錄》人參、白朮、麥冬、北五味、白芍、白芥子、炒棗仁、玄參），益心丹（《辨證錄》人參、當歸、麥冬、炒棗仁、天花粉、北五味、遠志、神曲、丹砂、菖蒲、菟絲子），歸脾湯（《醫醇賸義》、《醫學從眾錄》），八物湯（《丹溪治法心要》）。
養心安神類 紫石英湯（《聖濟總錄》紫石英、麥門冬、生乾地黃、人參、紫蘇、遠志、茯神、當歸、甘草、防風、赤小豆），菖蒲散（《聖濟總錄》菖蒲、人參、生乾地黃、遠志、白茯苓、山芋、桂），人參遠志丸（《聖濟總錄》人參、遠志、黃芪、酸棗仁、桂、桔梗、丹砂），茯神丸（《聖濟總錄》茯神、人參、麥門冬、龍齒、防風、雲母粉、犀角、黃芪），安神定志丸（《醫便》），定神湯（《辨證錄》人參、茯苓、白朮、丹參、遠志、生棗仁、丹砂末、柏子仁、巴戟天、黃芪、當歸、山藥、甘草、白芥子），龍齒安神丹（《辨證錄》人參、麥冬、黃連、柏子仁、龍齒、炒棗仁、甘草、北五味子），補骨脂湯（《醫醇賸義》補骨脂、益智、蓯蓉、熟地、當歸、人參、茯苓、遠志、白芍、丹參、牛膝、大棗、姜），還少丹（《醫醇賸義》山萸肉、山藥、遠志、牛膝、五味子、茯苓、巴戟、肉蓯蓉、熟地、菖蒲、茴香、杜仲、楮實子、枸杞子）。
疏利肝膽類 逍遙散加味（《證治準繩》），溫膽湯並五飲湯丸（《證治準繩》），十味溫膽湯去枳實方（《臨症驗舌法》）。
補益脾肺、心肺類 一志湯（《醫醇賸義》人參、茯神、白朮、甘草、黃芪、益智、遠志、柏仁、廣皮、木香、大棗、姜），宅中湯（《醫醇賸義》天冬、紫河車、人參、茯神、黃芪、當歸、白芍、丹參、柏仁、遠志、蓮子），附子養榮湯（《臨症驗舌法》附子、遠志、白芍、歸身、五味、熟地、肉桂、茯苓、人參、炙芪、白朮、陳皮、炙草、煨姜、大棗）。
活血祛瘀類 通竅活血湯（《醫林改錯》）。（蔣健 上海中醫藥大學附屬曙光醫院）
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