省醫療保障局今天（0412）聯合杭州市醫療保障局共同召開“打擊欺詐騙保，維護基金安全”新聞媒體通氣會。這個月，我省將集中開展“打擊欺詐騙保、維護基金安全”活動。
省醫保局成立以來，紮實開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動和自查“回頭看”活動，打擊欺詐騙保工作取得初步成效。截至目前，全省共檢查定點醫藥機構7752家，現場檢查5730家，處理1808家，處理參保人員716人，追回欺詐騙保資金1767萬元，暫停醫保協議432家，解除醫保協議77家，行政處罰12家、5人，移送公安司法部門4家、21人。制訂了全省醫保基金監管三年（2019-2021）行動計劃，從今年開始，計劃用3年時間完成對所有定點藥店、定點醫療機構的全覆蓋檢查，檢查率要達到100%，投訴舉報查處率要達到100%。到2021年，兩定醫藥機構違法違規發生率逐年下降，醫保基金支出增幅有效控制。
接下來，全省醫療保障部門將加快立法，實行智慧監管，實行行業監管，並會同衛健、公安、藥監、審計、紀檢監察等部門，形成大監管格局。此外，將與省、國家公共信用平臺對接，將定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師、執業藥師、參保單位及參保個人失信行為納入信用檔案，對違法違規、嚴重違反協議規定的機構和個人建立“黑名單”制度，加強對失信行為的記錄、公示和預警。通過多部門聯合懲戒，實現“一處違規，處處受限”的。
來看看杭州市醫保局通報的5起典型案例：
1.杭州顏寧醫療門診部收集證卡騙取醫保基金
2018年10月專項檢查過程中，杭州醫保部門發現杭州顏寧醫療門診部涉嫌收集證卡騙取醫保基金，於是對該門診部展開全面檢查。在醫生診室的文件櫃裡發現留存有證曆本、醫保卡66份，涉及45名參保人員。當場電話聯繫其中4名參保人員，所述就診情況和醫保卡存放情況與現場檢查發現的情況不符。
在進一步調查過程中，查明該診所存在用膠體果膠鉍等醫保支付的藥物串換鐵皮石斛的行為，騙取醫保基金支出8027.89元。根據核查情況，杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保險服務協議書》對該門診部給予解除協議的處理，追回醫保基金8027.89元。
2.杭州東順藥店甲來路分店串換保健品騙取醫保基金
2018年杭州醫保部門接到舉報，反映杭州東順藥店甲來路分店存在用醫保串換保健品的違法行為。
調查人員通過排查數據、約談參保人員等方式，查明在2018年2月至2018年11月期間，該店在給參保人員提供配售藥服務時，用醫保藥品串換“西洋參、液體鈣、冬蟲夏草”等保健品給予結算，騙取醫保基金支出3944.42元。
根據查實情況，杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保險服務協議書》對該店給予協議處理，追回醫保基金3944.42元。並將依據《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》對該店進行行政處罰。
3.杭州九洲大藥房連鎖有限公司景御店盜刷醫保卡騙取醫保基金
2018年，杭州醫保部門接到參保人員投訴，反映杭州九洲大藥房連鎖有限公司景御店工作人員盜刷其醫保卡。
調查人員通過約談、調閱監控等方式，查明：2018年1月至8月期間，該店多名工作人員在給參保人員提供配售藥品服務時，在參保人員不知情的情況下多結算一筆藥品費用。該藥店共盜刷16名參保人員醫保卡，騙取醫保基金支出13493.28元。
據查實情況，杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》對該店作出了罰款26986.56元的行政處罰。同時，依據《杭州市基本醫療保險服務協議書》對該店給予解除協議的處理，追回醫保基金13493.28元。
4.杭州拓倫醫療投資管理有限公司秋悅路中西醫結合診所配藥返現金造成醫保基金不合理開支
2018年杭州醫保部門接到舉報，反映杭州拓倫醫療投資管理有限公司秋悅路中西醫結合診所存在醫保違規行為。
調查人員在核查該診所監控錄像時發現存在給就診後的參保人員發放現金的行為。經進一步約談參保人員，查實該診所存在免除參保人員自理、自付費用並按配藥金額的一定比例返還現金的違約行為，部分參保人員以拿錢為目的前去配藥，造成醫保基金不合理開支。另外該診所還存在管理不規範等違約行為。
根據核查情況，杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保險服務協議書》對該診所給予解除協議的處理。
5.參保人員出借、冒用醫保證（卡）造成醫保基金損失
2018年11月，因群眾反映，調查人員通過約談、調閱病歷等方式查明：2018年9月12日章某向同學趙某提出要借用其醫保卡配中藥。趙某於2018年9月14日、10月28日先後兩次將自己的證曆本、醫保卡通過快遞交由章某使用，導致2018年9月14日至10月22日，10月28日至11月30日期間，趙某的證曆本、醫保卡一直被章某所用，共發生醫療費7741.73元，其中醫保基金支出5439.79元。根據核實情況，杭州醫保部門依據《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》，追回醫保基金5439.79元。對出借證曆本、醫保卡的趙某作出了罰款500元的行政處罰，對冒用趙某證曆本、醫保卡的章某作出了罰款10879.58元的行政處罰。
重點來啦：
《浙江省欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施辦法》4月11日發佈，鼓勵社會各界舉報欺詐騙取醫保基金行為，加大對欺詐騙保行為的打擊力度,切實保障醫保基金安全。
《實施辦法》規定，根據舉報證據與欺詐騙保事實查證結果，分為提供與案件有關直接證據、提供部分證據、提供有一定價值線索三個獎勵等級，每起案件的獎勵金額最高不超過10萬元。（舉報電話附後）
此外，《實施辦法》簡化了獎勵程序，規定獎勵資金採取非現金支付方式支付，方便舉報人領取。為保護舉報人合法權益，嚴格執行保密規定，不得擅自洩露舉報人信息，洩密造成後果的要追責。
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