重拳打擊欺詐騙保行為
絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”
□ 本 報 記 者 譚佃貴
本報通訊員 何悅東
3月29日,濰坊市舉行“打擊欺詐騙保行為 維護醫保基金安全”集中宣傳月活動啟動儀式。
當天,根據省統一部署,濰坊市採取市、縣聯動的方式,在市直和全市16個縣市區、市屬開發區同步展開“打擊欺詐騙保行為 維護醫保基金安全”集中宣傳月活動,拉開了新一輪打擊欺詐騙取醫保基金專項治理行動的序幕。
醫保基金是人民群眾的救命錢,維護醫保基金安全是各級醫保部門的首要政治任務和法定職責。“絕不讓醫保基金成為新的‘唐僧肉’!我們組織開展集中宣傳月活動和專項行動,就是要加大宣傳警示力度,在全社會形成全民動員、全民參與的強大聲勢,加快構建動態監管、失信懲戒相結合的監督和懲戒體系,管好用好醫保基金,保護好人民群眾的‘救命錢’。”濰坊市醫保局黨組書記、局長陳延愛說。
記者瞭解到,濰坊市按照“零容忍”的要求,建立完善制防、人防、技防“三防”並進的風險防控模式,始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。
記者從《濰坊市開展欺詐騙取醫療保障專項行動方案》上看到,濰坊市明確列出五個類別單位(人員)的20餘項重點檢查內容,主要包括:縣級以上大型醫療機構重點查處分解收費、超標準收費、重複收費、不合理診療等行為；基層醫療機構重點查處掛床住院、串換藥品、耗材、診療項目等行為；社會辦醫療機構重點查處誘導參保人員住院,虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為；定點零售藥店重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買非醫保用品等行為；參保人員重點查處偽造票據騙取基金、冒名就醫、套取藥品耗材非法牟利等行為。此外,他們還加快建立舉報獎勵、案件查辦、信用管理和責任追究四項制度,積極構建“不敢違、不能違、無法違、不願違”的長效監管機制,確保了工作常態長效。
3月29日晚,昌樂縣醫保局組織檢查組對縣城10家醫療機構進行突擊檢查,發現少數醫療機構存在履行協議不全面、掛床住院等問題,隨即對其主要負責人進行約談,並限期整改。據介紹,專項行動中,濰坊市綜合運用智能監控、現場檢查、專家審查、第三方檢查等形式,採取不下通知、不打招呼、直奔檢查現場、直達預警部位的“兩不兩直接”方式,重在發現問題,查處違規行為；對上級移交的、群眾舉報的各類線索,迅速核查,限時辦結,實現對定點醫藥機構檢查、舉報線索複查、智能審核排查三個“全覆蓋”。
面對海量數據信息,如何迅速定位異常情況?濰坊市醫保局有自己的心得:充分發揮信息技術作用,利用“互聯網+”,打造“技防”監管線。他們圍繞“本地化、智能化、精準化”,開發了具有濰坊特色的醫保監管信息平臺,形成了“事前提醒、事中預警、事後追責”的醫保監管新模式。記者看到,適時上傳的疾病診斷、手術名稱等43項醫療數據,自動進行多維度關聯比對,發現異常情況當即報警。四級調研員於曉偉告訴記者,他們建立起了精確到亞目的疾病診斷信息庫和精確到細目的手術編碼庫,明確了16項醫囑信息上傳指標和27項病案首頁上傳指標,首批加載7條事前提醒規則、18條事中預警規則,建立了藥品串換、虛假就醫等6個風控模型,將整個就醫過程納入監管範圍,監管的觸角延伸到醫療服務行為的全過程。“監管的關口前移,由原來的事後審核、反饋、扣費,監管對象被動接受,到現在的根據提醒和預警信息,主動採取措施避免違規違法行為。”目前,事前、事中模塊已在全市16家二級以上綜合醫院上線運行,接入372個科室、1893個工作站；事後審核模塊已覆蓋全市所有定點醫院。
濰坊市打擊欺詐騙保專項行動取得階段性豐碩成果。2018年以來,智能系統異常提醒累計87萬條,審核出可疑數據16萬條,實現了對定點醫療機構申報費用的100%全覆蓋初審。全市現場檢查定點醫療機構、定點藥店近千家,其中,約談63家、暫停結算8家、解除協議1家,追回醫保基金450.4萬元,對不法分子形成巨大震懾。
“打擊欺詐騙保,真正站在維護人民群眾切身利益的角度,找問題、查隱患、出實招、防風險,把維護醫保基金安全納入規範化、專業化、信息化、常態化軌道,構築起了一道堅實的‘防火牆’,受到人民群眾一致支持擁護,社會反響良好。”陳延愛說。
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