姚振博
如果不想看长篇大论
可以直接拉到文底看本篇内容小结
在运动员、跑步爱好者、肥胖人群和久坐人群中，常常会有脚跟后方疼痛的情况。
大家通知把它们成为“跟腱炎”，然后用一些消炎止痛的药物，口服或者外涂，有时甚至“打封闭”。
奇怪的是，有些人用药后十分见效，再也没复发过。
但是更多的人用完药物也没什么用，效果不佳。
今天来给大家说一说，关于跟腱炎的问题。
跟腱炎这个诊断名称，如同肩周炎一样，应该尘封于历史之中。
因为它们代表着曾经医学对跟腱周围疼痛性疾病认识并不充分，而把引起跟腱周围疼痛的问题统称为“跟腱炎”。
严格来说，绝大部分人说的跟腱炎，实际上根本就不是跟腱炎，而是跟腱的腱病。
这其中涉及到一个专业的概念问题。
“肌腱炎”这个叫法，最早是上世纪四十年代德国学者首次提出的，英文是tendinitis。医学专业的词汇里，-itis这个词尾是“炎症”的意思。后来，很多医学研究人员把“肌腱炎”手术患者的肌腱组织取下来一点放在显微镜下看，发现怎么也找不到炎症细胞。经过反复的研究和验证，在2000年，来自英国、澳大利亚、加拿大等国家的研究专家共同建议，把tendinitis，改为tendinopathy，翻译为：肌腱病。
其实我国的运动医学开山鼻祖，北医三院的曲绵域老前辈也早在七十年代就提出观点，认为包括大部分网球肘、跟腱炎、髌腱炎、肩袖肌腱炎、第三腰椎横突综合征等在内的肌腱止点处的病变，不应该叫肌腱炎，他管它们叫做“肌腱末端病”。
大家可别小看这一改动。
要知道，如果认为是“肌腱炎”，那么给予消炎药应该是效果很好的，无论是口服的非甾体类消炎止痛药，如扶他林、布洛芬等，还是局部外涂的扶他林软膏啊什么的，甚至是局部封闭治疗，也就是往病变发炎的肌腱周围打一些激素类药物，达到快速消炎作用，应该是效果又快又好的。
但是，越来越多的医生和患者反应，自己尝试了各种消炎的方法，疼痛并没有被消除，即使是打了封闭，几个礼拜后又犯了。
当然，也并不是说跟腱止点周围的疼痛都是肌腱病，也有一些是炎症引起，比如跟腱周围炎，跟腱滑囊炎等等，这需要专业的运动医学科医生或者足踝外科医生来鉴别。
那么，现在问题似乎清楚了，多数情况下，其实你的跟腱那里根本就没有炎症细胞，而是跟腱自身由于慢性的、反复的、过度过量的活动、劳累，发生了退变和损伤，也就是上面我们说到的肌腱病。
从症状上看，跟腱的肌腱病表现为跟腱和骨头连接处上方2-6cm左右位置的疼痛、按压痛，有时患者说是“烧灼样”疼痛。一般在运动中或者运动后加重，严重的甚至影响日常生活。
而跟腱周围炎症性疾病往往有“启动疼”的特点，比如睡会觉或者开会车，刚开始落地走路时候脚后跟后方（如果是足跟底下疼痛那不是跟腱的问题，是足底筋膜炎或者跟骨脂肪垫问题）就疼的厉害，走走才能减轻，走多了又不行了。而且，久治不愈，反反复复。
如果把病变的肌腱放在显微镜下看，会发现组成肌腱的胶原纤维排列紊乱、发生微小的断裂或钙化，这和肌腱周围炎及肌腱周围滑囊炎是明显不同的。
据统计，超过50%的运动员被肌腱病困扰，而这其中13%的人因此结束了职业运动生涯。
即使不是运动员，普通人群中肌腱病的发病率也是非常之高，尤其是体育爱好者、家庭主妇、新任妈妈奶奶姥姥、体力劳动者、肥胖人群等。
说了这么多
这腱病怎么治疗才能好呢？
如果是跟腱周围炎或者滑囊炎，可以用一些消炎止痛的药物。如果是跟腱的肌腱病，那治疗办法主要就是休养。
治疗方法众多，但没有哪一样是确切有效的。
相对靠谱的治疗措施有：
A：止痛膏剂
这里要注意，止痛的药膏有很多种，包括：膏药，水剂、软膏、乳胶剂、凝胶剂等，其中凝胶剂剂型透皮吸收效果是最好的。
上海华山医院陈世益教授推荐酮洛芬（法斯通）凝胶剂，透皮吸收效率有22%左右，扶他林软膏吸收率在11%左右。
每一种膏剂说明书有有一个化学指标叫 Log P,这个数值越小越好，最好小于2，甚至小于1，才能保障有效的头皮吸收率。
但是请注意，建议仅用于短期镇痛（5-7天），避免长期使用，因为大多数患者是没有炎症的，长期使用这一类消炎止痛膏剂也存在副作用，虽然外涂比口服副作用小一些。
B：冲击波治疗
曾经有段时间冲击波治疗被传的很神，似乎众多的腱病患者有救了！但是在经过疗效的检验后发现，虽然对一部分患者有效，甚至能够疼痛完全缓解，但是过段时间又再次复发。
冲击波治疗的原理是利用体外冲击波，将肌腱内微小的钙化灶震碎、吸收，或者造成极其细微的损伤，促进肌腱修复和改善循环，还能损害感觉神经末梢，减少疼痛的感觉。
我自己的很多病人尝试了冲击波治疗后觉得挺舒服的，每次大概10分钟，具体到正规医院理疗科咨询。
C：运动康复（是跟腱疾病治疗的核心环节，后面会详细说个人推荐的方案和动作）
简单说下，让肌肉收缩，比如抬脚后跟，对于小腿肌肉来说叫向心收缩，而从抬脚跟到把脚跟重新踩回地面的过程中，小腿肌肉是被拉长的，叫离心收缩，也就是我们常说的拉伸。
离心收缩训练常用于肌肉、肌腱的运动康复。
对于跟腱来说，离心训练的方法是，你找一个台阶，前脚掌站在台阶上，手扶好扶手，脚后跟慢慢往下沉，到最大拉伸程度，再重复动作。
或者坐在床上，拿一条毛巾拉住前脚掌，跟腱也会受到被动拉伸。
经过一段时间（一般需要坚持6-12个月）的离心训练，很多跟腱痛的患者有明显好转。
D：戒烟
E：PRP 富血小板血浆注射治疗、硬化剂注射、增生疗法、硝酸甘油外用、针灸疗法、超声疗法、激光疗法等
到医院去咨询，这些疗法疗效尚不确切，仅用于尝试性治疗和辅助治疗。
F：冷敷和热敷
交替进行，可以作为一种辅助治疗，改善症状的手段。
G：手术治疗
包括肌腱的减压术、清理术、延长术、止点重建术等等。
很多手术可以在微创的肌腱镜下做，创伤也不大。
但是我相信广大患者愿意去手术治疗的不多，宁肯忍着。
这里主要是针对运动员或运动爱好者，以及对生活质量要求较高的人群。
如果您正规的保守治疗6个月以上，也进行了科学的拉伸练习，仍然无法缓解症状甚至更重，可以考虑手术治疗。建议看运动医学科或者足踝外科。
但是有一些病人，他的肌腱病是有原因的，并不是单纯运动因素，而是跟骨处有发育畸形，才导致了跟腱止点处的病变。
常见的是Haglund畸形等，这个可以到三甲医院的足踝外科或运动医学科去做踝关节镜，把突出的骨赘打磨掉，去除了病因，慢慢才能好。
H：打封闭
除非确诊为跟腱周围炎症性疾病，否则不推荐封闭治疗，最初可能有效果，但是难以维持，并且跟腱内和腱鞘内注射类固醇药物（封闭），会增加跟腱断裂的风险。
I：XX沙星
例如左氧氟沙星，这一些XX沙星的药物会影响到肌腱尤其是跟腱，如果有跟腱问题，应该避免使用。
J：坡跟鞋垫
可以使用1cm左右的坡跟鞋垫，吧脚后跟踮起，减轻对跟腱的牵拉负荷。
K：放在最后，但是却是所有治疗的基础，就是休息
看了前面的就会知道，肌腱病强调的是肌腱的自我修复。如果你的肌腱都已经病变了，你还在打球、暴走、跑步、爬山、折腾，那么非但不能好转，可能越来越重，甚至出现肌腱断裂。充分的休息，有时候就是最好的治疗，直到你的肌腱告诉你，它可以了。
跟腱疾病的运动康复方案
以下为结合循证医学和个人经验的疗法，请大家坚持照做。
跟腱的运动康复方案分为：
① 腓肠肌和比目鱼肌的拉伸（离心训练）
动作一：毛巾牵拉法
要领：A-每次拉到极限坚持10秒
B-每组10次
C-每天3~4组
动作二：楼梯练习法
每个动作持续5秒 每天练习15-20组
要领：A-单足 脚后跟沉到台阶下 （离心收缩）
动作三：扶墙拉伸
每个动作持续20秒 每天拉伸10~12组
要领：A-靠后的腿（患病侧） 全脚着地，不抬脚跟，膝关节完全伸直，前方腿弓步，手扶墙。拉伸腓肠肌。
B-后方腿弯曲，其他动作同前，拉伸比目鱼肌。
② 腓肠肌和比目鱼肌的肌力练习
在不引起症状的前提下，或者症状完全缓解后，做单足站立抬脚跟（提踵）的动作：每次提踵5-10秒钟，每天20~30次。
③ 冷疗和热敷
A-在有疼痛症状时，应该冷敷，每次15~20分钟，每天数次。
推荐用冰沙轻轻按摩疼痛处周围。
B-没有症状时，比如每晚，可以温热水泡脚20分钟，或者以暖水袋垫于足跟后方，注意避免烫伤。
④ 无症状期的运动方式
避免一切引起跟腱处疼痛的运动方式，如跑步等。可以试着改为骑自行车、水中快走等。
⑤ 用后跟抬高1cm左右的足跟垫，平时不需要上班时应该穿没有后帮的拖鞋等。
整个康复治疗周期约需4-6个月。过早的恢复原有运动，可能造成复发。恢复运动时应该循序渐进，完全无症状后，先恢复原有运动强度的50%，再以每周10%的增量逐渐恢复。如果引起疼痛，应该减量或停止。运动前后注意热身和拉伸。
劝各位一句，别还没仔细治疗过就吹牛说自己什么方法都试了就是不管用。
以上哪种方法，你坚持过6周以上？包括休息这么简单的事情在内。对于慢性疾病，6周可能已经是最小的治疗时间单位了。
好好去坚持治疗，别急于求成，大部分人是明显有效的。你这病不是一天两天得了，积劳成疾，你凭什么就要求它吃三天药就好彻底，还永不复发？
跟腱腱病常见于运动员和老年人，如果你是中青年男性，又反复的跟腱止点疼痛。一定要去查一下血清尿酸，并要排除下强直性脊柱炎，因为痛风有时候会出现跟腱附近疼痛，有些强直性脊柱炎患者的早期表现就是足跟痛。
本文要点
① 跟腱炎这个名称已经过时，跟腱疼痛的原因很多，不少是因为过量使用造成的。
② 休息是跟腱疾病的治疗的基础。一般需要长达4-6个月的休息。
③ 运动康复，尤其是离心训练（拉伸），是跟腱腱病治疗和恢复运动的核心。
④ 持续6个月症状不缓解应该就医。
⑤ 恢复运动应该量力而行，循序渐进。听从跟腱给自己的指引。
⑥ 注意排查强直性脊柱炎、痛风（高尿酸）等因素。
【参考资料】
1.Jacobs JC, Berdon WE, Johnston AD.HLA-B27-associated spondyloarthritis and enthesopathy in childhood: clinical, pathologic, and radiographic observations in 58 patients.J Pediatr. 1982 Apr;100(4):521-8.
2.Skovgaard D, Feldt-Rasmussen BF, Nimb L,et al.Bilateral Achilles tendon rupture in individuals with renal transplantationUgeskr Laeger. 1996 Dec 30;159(1):57-8.
3.UpToDate:Ankle pain in the active child of skeletally immature adolescent:Overview of causes.
4.UpToDate:Achilles tendinophy and tendon rupture.
5. Lars P,Per R.Sports Injuries:Prevention,Treatment and Rehabilitation.（Fourth Edition）
6.《曼氏足踝外科学》（第九版）。
7.《临床骨科康复学——基于循证医学方法》（第三版）。
8. 上海华山医院运动医学专家陈世益教授关于“肌腱病”的讲座。
运动医学王杨医生
作为骨科医生，很高兴回到您的这个问题。
如今随着人们对健康和运动的重视，跟腱的炎症和疼痛已经成为困扰竞技运动员和休闲体育爱好者最常见的病症之一。跟腱是我们身体最大的肌腱，在跑步、跳跃及突然加速或减速情况下受到牵拉，存在断裂风险。过度使用、血管疾病、神经病变及风湿性疾病等都可以引起跟腱退变和跟腱慢性炎症。
由于题主的问题是“怎么治疗”，我就废话不多说，跨过发病机制直接说跟腱炎怎么治疗。相应的参考文献，我会一同放在最后。
1、对于急性跟腱炎或慢性跟腱炎急性发作的治疗：
治疗的目的是缓解症状并恢复活动。具体如下：
（1）避免加重症状的活动。
（2）冰敷。
（3）可以短疗程(7-10日)口服非甾体类抗炎药，比如：布洛芬、洛索洛芬钠、双氯芬酸等。
（4）有条件的，可以使用足跟垫或弹性绷带以支撑跟腱，如下图所示：
（5）跟腱炎可以打封闭么？
业内对此尚有争议，举个例子：相关研究[1]发现，应用糖皮质激素治疗跟腱病收益很小。且还有慢性跟腱病患者在注射糖皮质激素后出现跟腱断裂的病例报道[2]。
（6）急性疼痛缓解后，可以开始多种形式的康复治疗。相关研究认为，基本的治疗方案包括例如物理疗法、组织深层按摩及超声等干预措施，可能在几周内减轻症状[3]。
（7）最终疼痛缓解小时恢复正常活动之后，应该在剧烈活动前充分热身，之后进行拉伸活动。
（8）对于特殊足跟鞋垫是否对跟腱炎有效果：相关研究发现，足跟垫对跟腱炎患者无受益，但可以减轻跟骨滑囊炎的疼痛[4]。
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当跟腱炎疼痛持续超过3个月，一般认为存在慢性跟腱病。除了以上的对急性跟腱炎的干预措施外，慢性跟腱炎更重要的在于专业的康复治疗。
包括：使用抗阻运动的康复、离心型运动训练以及高负荷缓慢抗阻训练。因为涉及内容较专业，这里就不做介绍了。慢性跟腱炎的患者，最好前往正规专业康复治疗机构，找专业人士进行专业治疗。
当然，对于慢性跟腱炎，还有一些小的细节可以说下：
（1）相关研究发现，使用针对跟腱炎的专业康复护具（我不说哪个厂家了，避广告之嫌），可以有效改善慢性跟腱病患者的症状和功能[5]。
（2）有研究提示：低能级激光治疗是可以在活动期间减轻疼痛[6]。
（3）研究认为：现在业内比较热门的PRP治疗对于慢性跟腱炎患者没啥效果[7]。
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（4）有研究指出：不推荐对慢性跟腱病患者注射糖皮质激素（也就是打封闭），因为存在跟腱断裂的风险及无明确的获益[4]。
（5）体外冲击波治疗对慢性跟腱炎有一定效果，但仍需要研究进一步论证[8]。
参考文献
1. Kearney RS, Parsons N, Metcalfe D, Costa ML. Injection therapies for Achilles tendinopathy. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD010960.
2. Kleinman M, Gross AE. Achilles tendon rupture following steroid injection. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am 1983; 65:1345.
3. Mayer F, Hirschmüller A, Müller S, et al. Effects of short-term treatment strategies over 4 weeks in Achilles tendinopathy. Br J Sports Med 2007; 41:e6.
4. McLauchlan GJ, Handoll HH. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD000232.
5. Petersen W, Welp R, Rosenbaum D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace, and a combination of both. Am J Sports Med 2007; 35:1659.
6. Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R, et al. Effects of low-level laser therapy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. Am J Sports Med 2008; 36:881.
7. Bell KJ, Fulcher ML, Rowlands DS, Kerse N. Impact of autologous blood injections in treatment of mid-portion Achilles tendinopathy: double blind randomised controlled trial. BMJ 2013; 346:f2310.
8. Rompe JD, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading versus eccentric loading plus shock-wave treatment for midportion achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med 2009; 37:463.
骨科医生路遥
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1、理疗和体育疗法
与理疗康复师的沟通十分重要，告诉他们疾病的病理变化，就可能的康复时间达成一致。初次发作时可能需要2-3个月才能康复，有慢性症状的患者，可能需要4-6个月才能达到治疗效果，实际时间因人而已。
2、冰敷和热敷
如发现跟腱有些红肿，应及时冰敷处理，时间为10分钟左右，将一个冰块在患处打圈摩擦，持续2-3分钟，休息一分钟，再重复，进行半个小时，晚上睡觉前用热水泡脚，这就是用热水来舒筋活血。
3、抗炎措施
常用冷疗、电疗、注射可的松等。冷疗对跟腱炎十分必要，因为腱病组织中有许多新生血管，冷疗可收缩血管。电疗主要采用激光、高压电刺激等，实验室条件下电刺激可以刺激胶原合成，对腱病治疗有效。
4、膏药治疗，它是传统中医常用的一种治疗疾病的方法，通过外敷葛佑堂膏药可以达到活血化瘀、疏通经络、行气活血、消肿止痛的功效，同时它还是一种纯中药制成的膏药，安全、无副作用。
最后一点就是手术治疗：如保守治疗没有效果，需要做手术来切除跟腱周围的炎症组织。不过，手术还不是第一选择，最好还是以保守治疗为主。
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