在实际临床工作中，沙库巴曲缬沙坦钠片不仅能够改善心衰患者的左心室射血分数、心衰症状、降低心衰住院风险，还能降低交感神经系统活性、起到一定降压作用，是心衰合并高血压患者的更优选择。
点评专家
许顶立教授
许顶立，南方医科大学南方医院心血管内科教授、主任医师，博士生导师，首批广东省医学领军人才。担任中华医学会心血管病学分会委员兼代谢性心脏病学组副组长；中国医师协会心血管内科医师分会常务委员兼联络与国际交流工作委员会副主任委员；中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员；中国医师协会高血压专业委员会常务委员；中国老年医学学会常务理事等。获聘为《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心力衰竭和心肌病杂志》等杂志编委；《中华高血压杂志》、《内科急危重症杂志》常务编委；《心脏杂志》副主编。
心衰合并高血压？ARNI类药物一箭双雕
心衰患者的心功能已经是风雨飘摇，再合并了一个高血压简直是雪上加霜。心衰时，心室已经发生重构，心肌收缩能力本就不足；而高血压又增加了心脏泵血的后负荷，负重累累的心功能更是不堪一击。有没有一种药物，能够同时针对心室重构和高血压两方面病理生理机制起作用呢？
全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片），给了这个问题一个答案。它能够同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS系统）和利钠肽系统，既能影响心衰进展，又影响患者血压水平，对心衰合并高血压的患者，可谓是起到一箭双雕的作用。
“心衰治疗金三角”，即血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂（ACEI/ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）和β受体阻滞剂，已成为慢性心衰的基本治疗方案。而在最新颁布的欧美及中国心衰指南中， ARNI类药物被推荐用于替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率。
在实际临床工作中，沙库巴曲缬沙坦钠片更被证实不仅能够改善心衰患者的左心室射血分数、心衰症状、降低心衰住院风险，还能降低交感神经系统活性、起到一定降压作用，是心衰合并高血压患者的更优选择。
真实病例分享，ARNI显著改善心衰症状
病例
（本病例由上海交通大学医学院附属第九人民医院张阿莲医生提供）
■ 病例资料
患者男，37岁，以“咳嗽咳痰10天，伴活动后气促1周”入院。
现病史：
患者10天前无明显诱因下出现咳嗽，咳白色黏液痰，1周前出现活动后气促，伴尿量减少，入院前1天出现面部浮肿，无发热，无头晕心悸，无恶心呕吐，无明显胸闷胸痛、无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰、遂至我院急诊。
查胸部CT提示：双肺炎症可能，经治疗后复查，右肺中叶结节，心包积液，查白细胞12.1*109/L，血电解质正常，肌酐103 umol/L，肌钙蛋白I（TNT-I ）0.43 ng/ml，利钠肽（BNP）1701 pg/ml，急诊给予抗感染、改善供血治疗，随后收入我科。
既往史：
患者2015年2月因类似症状入我科治疗，行冠脉造影提示右冠无明显狭窄，左主干正常，前降支近段30%狭窄，回旋支粗大，近段管壁不规则；心超提示左房左室增大，射血分数（EF） 34.1%，诊断为扩张型心肌病，出院后长期口服培哚普利片、琥珀酸美托洛尔缓释片等，期间无明显不适。
个人史：
有高血压病史；否认糖尿病、吸烟史；否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史。
入院查体：
一般情况：体温36.7℃、血压165/122 mmHg、脉搏102次/分、心率102次/分。
专科情况：双肺呼吸音粗，未及明显干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；心界向左下扩大，心率102 bpm，律不齐，可及早搏，未及病理性杂音。
其他阳性体征：双下肢轻度水肿、肝颈静脉回流征阳性，无颈静脉怒张，肝脾肋下未及。
辅助检查：
BNP：1701 pg/ml； 肌钙蛋白：0.43 ng/ml； 血常规检查：白细胞12.1*109/L，血电解质正常，肌酐103 umol/L；尿常规、肝肾功能、血糖血脂、电解质等无阳性结果。
入院心电图检查结果：窦性心动过速、房早。
影像检查：
图1.入院心脏超声检查结果：EF 24.2%，1.左房左室增大，左室肥厚，左心功能明显降低；2.右心功能偏低；3.二尖瓣、三尖瓣轻度反流；4.中重度肺动脉压力增高；5.中等量心包积液。
图2.心脏磁共振检查结果：扩张型心肌病，左心功能减弱。二尖瓣三尖瓣关闭不全。心包积液。
■ 初步诊断：
1. 扩张型心肌病 ;
2. 全心衰（左室射血分数降低）
心功能III级（NYHA分级）;3. 原发性高血压2级（极高危组）。
患者必要指标及入选参考标准：NYHA分级为III级，左室射血分数（LVEF）24.2%，BNP 1701 pg/ml。
治疗方案选择“心衰治疗金三角”，以沙库巴曲缬沙坦钠片替代培哚普利。
表1.患者初始治疗用药方案（2018.11.9）
患者心衰症状缓解。但血压仍偏高，故将沙库巴曲缬沙坦钠片滴定至200 mg bid（2018.12.13）；同时增加琥珀酸美托洛尔缓释片23.75 mg qd。
调整用药后，患者无明显不良反应，血压控制良好。
图3.2周后复查心超结果：EF上升至36.6%，左房左室较前缩小，心包积液量少-中等。
沙库巴曲缬沙坦钠治疗后，患者气促及双下肢水肿明显缓解，活动耐力提升。
体格检查：血压：138/90 mmHg，双肺呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心界向左下扩大，心率90 bpm，律齐，未及病理性杂音，腹平软，移动性浊音（-），肝脾肋下未及，双下肢不肿。
常规检查：BNP（化学发光法） 274 pg/ml；肾功能：血清肌酐 82 umol/L；电解质正常。
心力衰竭分级：NYHA II级，一般体力活动不受限。
■ 病例点评：
1. 诊断方面：许顶立教授点评，从目前提供的资料“高血压多年”，“2015年有心衰症状和LVEF降低” ，入院时初步诊断可考虑为：
慢性心力衰竭急性加重（也可写为急性心力衰竭）；
高血压病，左室扩大伴肥厚，左室射血分数减低，全心衰竭，心功能III级；
冠状动脉粥样硬化；
肺部感染？
长期血压未达标可能是该患者心力衰竭的主要原因，本次住院可能有肺部感染的诱因（建议检测降钙素原、C反应蛋白等感染指标）。
2. 许顶立教授点评赞同，该患者有应用沙库巴曲缬沙坦钠的指征，且临床效果良好。
《中国心力衰竭指南2018》指出：
对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代 ACEI/ARB，以进一步降低心力衰竭的发病率及死亡率。
高血压合并射血分数下降的心衰（HFrEF）建议将血压降到<130/80 mmHg（Ⅰ，C），降压药物优选ACEI/ARB和β受体阻滞剂；血压仍不达标可联合利尿剂和/或醛固酮受体拮抗剂（Ⅰ，C）；
若血压还不达标，可联合使用氨氯地平（Ⅰ，A）或非洛地平（Ⅱa，B）；
禁用α 受体阻滞剂（Ⅲ，A）、莫索尼定（Ⅲ，B）、地尔硫卓和维拉帕米（Ⅲ，C）。
3. 许顶立教授还指出，患者随访时“血压138/90 mmHg，心率90 bpm”都未达标，在增加β受体阻滞剂剂量的同时，可考虑：
（1）加用伊伐布雷定，使目标心率<70 bpm；
（2）加用氨氯地平或非洛地平（注意首剂从小剂量开始）。
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