嚴鵬九

段醫生答疑在線🔑各類他汀類降脂藥的區別🔑

目前，國內現有的他汀類降脂藥有洛伐他汀、辛伐他汀、 普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，血脂康雖為中成藥，但卻含有1.2g的洛伐他汀。這麼多種類他汀藥，我們該如何選擇呢？

他汀類降脂藥的益處

血脂異常是心腦血管疾病的獨立危險因素。他汀類藥物是安全、有效的調脂藥物，應用最廣泛。它不僅可以大大降低總膽固醇和低密度脂蛋白 ，還可以降低甘油三酯 、輕度升高高密度脂蛋白，適用於高膽固醇血癥、混合高脂血症患者。

選擇他汀類藥物的正確方法

（1）根據降脂強度：

①中等強度，每日劑量可降低低密度脂蛋白 25%~50%：阿託伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、氟伐他汀80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2~4mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20~40mg、血脂康1.2g。

②高強度，每日劑量可降低低密度脂蛋白≥50%：阿託伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20mg。

注：推薦服用中等強度劑量的他汀類藥物，增加劑量反而使副作用發生風險增加。從這層意義來看，只要是中等強度的他汀類藥物，哪一種都可以。

（2）根據作用時間長短：

瑞舒伐他汀和阿託伐他汀，作用持續時間長為，為間斷用藥（比如隔日一次）提供可能 。

（3）與其它藥物合用的影響

①辛伐他汀、洛伐他汀、阿託伐他汀經肝臟CYP 3A4代謝，與CYP 3A4抑制劑聯合應用時，干擾上述他汀類代謝，使體內濃度增加，增加副作用發生的風險，甚至發生橫紋肌溶解等嚴重副作用。應避免合用。

常見的藥物有：紅黴素類、克拉黴素、利福平、貝特類降脂藥、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、維拉帕米、地爾硫䓬、卡維地洛、西咪替丁、質子泵抑制劑（如奧美拉唑）、HIV蛋白酶抑制劑、大量飲用西柚汁、酗酒等。

②下列藥物應避免和匹伐他汀合用：環孢素、膽汁酸鹽、硫酸鹽、甲狀腺素、甲氨蝶呤等。

③氟伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀不通過CYP3A4代謝，可以放心服用。

（4）服用時間：

洛伐他汀與食物同服更容易吸收；

瑞舒伐他汀、辛伐他汀和匹伐他汀不受食物影響，任意時間都可以；

阿託伐他汀、氟伐他汀和普伐他汀與食物同服影響吸收，應該空腹服用。

段醫生特別提醒：

（1）所有的他汀類藥物的副作用基本一致，副作用的發生主要與服用劑量有關。

（2）因為他汀類藥物有副作用，就儘量不用，這是錯誤的觀點。正確的理解是：他汀類藥物總體獲益大於副作用的發生，該用時就得用。

（3）他汀類藥物必須聯合生活方式的調節，才能更好的降脂。

（4）對於高甘油三酯血癥，他汀類藥物作用較弱，可以選擇貝特類降脂藥。

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段醫生答疑在線

他汀類藥物因能安全有效地降低膽固醇、穩定逆轉斑塊，目前已成為抗動脈粥樣硬化，降低心血管疾病風險的基石。臨床常用的他汀類藥物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之），普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（來適可）、阿託伐他汀（立普妥）、瑞舒代他汀（可定）以及匹伐他汀（力清之）。這麼多他汀有什麼不同，哪一種適合自己呢？

他汀類藥物有相同的功能團—羥基戊二酸，都具有相同的共性，如均可競爭性抑制膽固醇的合成。但因具有不同的取代基，故每個他汀類藥又具有獨特的異質性（個性）:如藥效學的強度（降脂效價）、藥動學的參數、適應證、肌腎毒性的大小、相互作用的多少以及藥物基因組學的影響等均不相同。下面從不同的幾個方面對他汀類藥物做一比較。

他汀類藥物分為天然化合物和完全人工合成化合物

1 天然化合物

洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀

2 人工合成化合物

氟伐他汀、阿託伐他汀、匹伐他汀、瑞舒伐他汀

親脂性對於他汀類藥的肝選擇性十分重要，而更高親脂性的則可更多的分佈於非肝組織如肌肉等（包括與受體結合力強、作用持續久、風險更大等），也就可能存在更多的肌肉安全性問題。

他汀類藥物是水溶性還是脂溶性 ，是由它們的油水分配係數或辛醇/水分配係數 ，他汀類藥的油水分配係數與其吸收、分佈、代謝、以及排洩強烈相關。無論親水性他汀類藥還是親脂性他汀類藥均有利有弊，而理想的分配係數應是中性，即不太疏水性也不太親水性。

他汀類藥物親脂性順序依次為

西立伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>氟伐他汀>阿託伐他汀>瑞舒伐他汀>普伐他汀

兩類他汀類藥分佈方式的區別在於親脂性他汀類藥是通過被動轉運和非選擇性擴散進入肝細胞和非肝組織; 而親水性他汀類藥則更多的是依靠主動轉運進入到肝臟與非肝組織如肌肉等。

匹伐他汀屬於親脂性的

1半衰期

阿託伐他汀鈣、瑞舒伐他汀、匹伐他汀半衰期大於10小時，屬於長效他汀，可以在一天任何時間服用。其他半衰期較短，需要晚上睡前服用。

2藥物代謝

除了普伐他汀不需要經過肝臟代謝外，其他或多或少都要通過肝藥酶代謝。洛伐他汀和辛伐他汀主要經過P450酶3A4代謝，氟伐他汀通過P450酶2C9代謝，瑞舒伐他汀通過P450酶2C9和2C19代謝，匹伐他汀只有很少通過P450酶2C9代謝。

3普伐他汀除具有良好的藥動學特性:

（1） 是天然水溶性他汀，很少能透過血-腦脊液屏障，因而中樞神經系統不良反應極低;

（2）血漿蛋白結合率低，可與華法林、地高辛等高蛋白結合藥物聯合使用;

（3） 是唯一不主要依賴細胞色素P450 酶系代謝的他汀，可與大量與P450 酶系相關的藥物合用，而不會產生相互作用。如紅黴素、克拉黴素、伊曲康唑、酮康唑、利托那韋、環孢素、免疫抑制劑等;

（4）循環中無活性代謝產物，進一步減少其全身副反應。

另外，亞洲人群心血管疾病一級預防的MEGA 研究表明，非強化劑量的普伐他汀即能有效降低亞洲人群心腦血管事件，且安全性高於其他他汀，老年高危患者一般同時服用多種藥物，因而普伐他汀特別適用於老年人群。

他汀類藥物主要作用於膽固醇合成的限速酶，而肝臟合成膽固醇往往在夜間，一般的他汀類藥物半衰期較短，所以一般要求在臨睡前服用，而阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀因具有較長的半衰期及較好的降脂療效，可於一天內任意固定時間服用。

食物可促進洛伐他汀及辛伐他汀的吸收，最好晚餐時服用；對其他藥物並無明顯影響。

美國血脂新指南將他汀類藥物治療按強度分為三類：

1 降低LDL-C水平<30%稱為低強度

2 降低LDL-C水平30%~50%稱為中強度

3 降低LDL-C水平>50%稱為高強度

若要降低LDL-C水平>50%，指南只推薦阿託伐他汀和瑞舒伐他汀。因此，這兩種藥物也稱為強效他汀。

雖然常用的7個他汀類藥物都具有降脂作用，但由於它們化學結構功能團的不同，其適應證也有差別。

美國食品藥品管理局( FDA) 批准7 種他汀類藥的適應證就各不相同，（見下表“√”表示可於相應疾病的治療）。2007 年3 月8日FDA 又一次批准阿託伐他汀 的5個新增適應證: 非致死性心臟病發作、致死性與非致死性卒中、住院心力衰竭患者、某些心臟手術以及心臟病的胸痛。此外，2010 年6 月29 日，國家食品藥品監督管理局( SFDA) 亦批准了阿託伐他汀直接治療冠心病的新適應證。

所有他汀類藥物治療均可引起肝酶升高，發生率不到1%，單純肝酶升高不代表肝損傷。與他汀治療相關的肝功能衰竭病例罕見，因此不建議常規定期檢測肝酶。轉氨酶＜ 3×ULN 的升高不應視為他汀治療的禁忌證。如果轉氨酶＞ 3×ULN，應停用他汀，待肝酶正常後再考慮繼續或換用他汀治療。非酒精性脂肪肝、慢性肝病、代償性肝硬化均不是他汀治療的禁忌證。

不同他汀的嚴重肌肉不良事件發生率存在差別，但總體發生率低[。無症狀的輕度肌酸激酶（CK）升高常見，因此，服用他汀後不建議常規監測CK 水平，除非患者出現肌肉症狀，如肌痛、肌無力等。一旦患者出現肌肉症狀並伴CK ＞ 5×ULN，應停止他汀類藥物治療。FDA對2005 年1 月7 日至2011 年3 月31 日不良反應事件數據庫中他汀類藥物相關的肌肉不良反應進行了分析。結果表明，瑞舒伐他汀肌肉不良反應明顯高於阿託伐他汀、辛伐他汀。而普伐他汀與洛伐他汀肌肉不良反應為最低。

6種他汀類藥物肌肉事件發生率從高到低依次為：

瑞舒伐他汀>氟伐他汀>阿託伐他汀>辛伐他汀>普伐他汀>洛伐他汀

他汀在腎安全性方面存在異質性。腎功能良好的患者使用他汀是安全的。估算腎小球濾過率（eGFR）＜ 30 ml/（min·1.73 m2）的患者瑞舒伐他汀禁用，嚴重腎功能不全禁用氟伐他汀；使用阿託伐他汀不需調整劑量，其它均需調整劑量。

瑞舒伐他汀發生腎毒性源於化學結構式中的磺酰胺基團，同時由於瑞舒伐他汀的種族差異，FDA 批准瑞舒伐他汀最大日劑量為40 mg，而CFDA 批准其最大日劑量為20mg。

臨床上使用他汀類藥物的患者多數聯合使用其他藥物，而他汀類經過CYP450進行代謝，臨床上易於發生藥物間的相互作用，從而導致嚴重後果；普伐他汀及匹伐他汀這兩種藥物幾乎不經CYP450代謝，對需經肝臟代謝的藥物影響較小。

洛伐他汀、辛伐他汀、阿託伐他汀需經P450 3A4代謝，和CYP 3A4強抑制劑（紅黴素、克拉黴素、伊曲康唑等）聯用時，注意調整藥物劑量，避免發生肌溶解和急性腎功能衰竭。

葡萄柚汁含有抑制細胞色素P450 3A4的成分，能夠增加細胞色素P450 3A4代謝的藥物的血藥濃度。服用洛伐他汀和阿託伐他汀時，避免飲用葡萄柚汁。常規飲用量（250ml）葡萄柚汁對其它他汀類藥物影響較小，無臨床意義。

劉藥師話用藥

他汀類藥物自問世以來，從一個降血脂藥物，直到現在，已經是心腦血管疾病預防和治療的基石和里程碑藥物。常用的的他汀類藥物：按化學名和原研藥商品名簡介如下，現階段國產仿製藥的商品實在太多，不一一列舉了，只介紹進口原研藥物名稱。

辛伐他汀--------------------舒降之

阿託伐他汀-------------------立普妥

瑞舒伐他汀-------------------可定

洛伐他汀-------------------美降之

普伐他汀---------------------普拉固、美百樂鎮

氟伐他汀---------------------來適可

那麼這麼多他汀，如何選擇呢？我從三個方面來說說

第一：藥物降脂強度不同，不同人群選擇不同

說到降脂強度，最好的是瑞舒伐他汀和阿託伐他汀。瑞舒伐他汀基本劑量降得最低，可以以5mg啟動或者維持，一般是10mg口服維持，有效降脂率41%。有媒體稱之為超級他汀，阿託伐他汀降脂效果次之，降低38%。以上兩種稱為強效他汀，其他的品種基本持平，都在30%左右，可以稱之為為中效他汀。不同人群選擇也不同。

根據自己的血脂情況和心血管危險程度選擇，舉個例子，比如一個冠心病患者，低密度脂蛋白比較高，首選瑞舒伐他汀和阿託伐他汀。有的病人僅僅是低密度脂蛋白輕度升高，其他沒有嚴重危險因素，可以選擇中效類，不一定非要強效降脂藥。

第二：代謝機理不同

因為他汀類藥物的副作用和代謝方式有關，他汀主要在肝臟內代謝，通過一種酶叫細胞色素P450代謝，這種酶負責絕大多數藥物和酒精的代謝。如果你還吃其他許多經過P450藥物，比如說奧美拉唑等等，就有可能影響他汀代謝，導致濃度蓄積，增加不良反應發生率。

第三，腎功能不全患者用哪個他汀比較好？

各種他汀理論上都不會直接導致嚴重的腎功能損傷，輕中度腎功能不全不會影響他汀的用藥。氟伐他汀因為幾乎不從腎臟排洩，嚴重腎功能衰竭患者可以考慮使用。

總之他汀是心腦血管疾病治療的里程碑和基石，同時臨床使用過程中也嚴重了他汀的有效性和安全性。不同他汀的效果的確存在一些不同，這也是在臨床上需要進一步區分的。但是不應該否定他汀在心腦血管病的現代治療中的重要地位，對於很多患者來說他汀是不可代替的。有些情況下需要對不同他汀進行科學的選擇選擇的依據就是根據你的自身情況等實際情況，將他汀的療效發揮到最大化，將副作用降到最低，兼顧性價比。做到選擇最適合自己的他汀並不難。

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張之瀛大夫

【專業醫生為您做解答】他汀類降脂藥作為心腦血管病患者的常用藥，目前使用者眾多，它主要是通過抑制肝臟合成低密度脂蛋白，起到阻止與延緩動脈粥樣硬化及斑塊發生、發展，從而達到預防心腦血管病發生的作用，並要求患者長期服用，因為它還能起到穩定斑塊不破裂、避免血栓形成的作用。

很多患者會發現，目前他汀類降脂藥的種類有很多，不僅是名字有不同，每一片的劑量不一樣，價格也有很大的差異，他們有什麼區別，又該如何選擇呢？

首先，要知道不同的他汀藥在降低低密度脂蛋白的強弱上有不同，能將低密度脂蛋白降低50%的他汀屬於強效他汀，目前有兩種，即瑞舒伐他灑和阿託伐他汀，其餘的他汀都屬於中效他汀，可以使低密度脂蛋白降低30%左右

其次，要知道自己的服用他汀前的低密度脂蛋白的高低，對比應當降到的目標，比如說需要降至1.8mmol/L以下，有多大的差距，也就是說要看看需要降低多少才能達到目標，如果需要降低50%以上才能達標，就需要選擇強效他汀；如果只需要降低30%-40%即能達到要求，則選用中效他汀即可。

第三，要結合自己的病情來選擇，如果尚未發生心腦血管病時，首先以把低密度脂蛋白降低50%為目標，下一步再考慮降到1.8mmol/L以下；如果已經發生了心腦血管病，則先把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下，再考慮是否降低了50%。側重點不同，也是選擇他汀時要考慮的。

由此可見，不同的患者需要選用的他汀也不同，總的原則是根據自己的病情選擇適合自己的、價格相對較低有利於減輕經濟負擔的為宜，因為他汀需要長期服用，且服用者以中老年人為主，因為經濟原因常常會發生中斷服藥的情況，選擇適合的他汀有利於患者長期堅持服用。

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天天聽健康

今天是談各種他汀類藥物如何選擇，那我就專門為正在服用他汀不知如何選擇、如何達標使他汀類藥物能發揮最大效用，並將各種他汀類藥物作個較，希望讓患者有更深刻的瞭解。首先要聲明一點我們現在吃的所有他汀都是人工化學合成的。

他汀類藥物有二大作用：1.抑制膽固醇合成。（LDL佔總膽醇60%）左右，而LOL下降可減緩動脈粥樣硬化的速率，穩定斑塊，甚至縮小或消失。2.他汀類除降低膽固醇合成以外的“類效應”：抑制炎症趨化因子、白介質6、血小板聚集因子、抗腫瘤壞死因子、CD40、提高前列腺素E2等多重抗動脈粥樣硬化作用並減少血管事件發生。

水溶性他汀類藥物：普伐他汀（或稱美百樂鎮或普拉固）、已被羥化，不必通過肝酶即細胞色C（CYP）450系統代謝，只需水解後即具有抑制膽固醇合成的活性藥物。

大部分脂溶性他汀類藥物：因為所有藥物中50%-60%必須通過肝酶代謝氧化還原後才能發揮活性作用或滅活，而CYP450系統中最擁擠的通道是3A4（只佔全部肝酶36%，確有50%-60%的藥物代謝要通過它），如辛伐他汀（舒降臨）阿託伐他汀（立普妥）洛伐他汀（血脂康）等都要通過3A4這條通道，而且它們又都屬於通過時的慢代謝藥物，擠不過別的快代謝藥物就容易發生血藥濃度過高而產生橫紋肌壞死、（急性腎功能障礙），肝功能損害等。而許多通過3A4的藥物和水果如：紅黴素類、抗黴菌的依曲康唑、氟利康唑、及許多心血管藥物如力平脂、絡活喜、硝苯吡定、阿斯匹林、心律平、氨碘酮、狄高辛、華法令及一些ACEI和某些ARB類降壓藥等，而西柚汁、葡萄汁這些都是通道中的強代謝物（3A4通道抑制劑）他汀中的瑞蘇伐他汀（可定）90%通過腎臟排洩只有10%通過肝酶2C9，安全性好些，氟伐他汀通過CYP2C19通道和抗血小板的波立維等都走這一條相對不太擁擠的通道。需要說明的是即使不走肝酶代謝的他汀不等於不會發生肝功能異常，這可能和他汀類藥物本身相似的化學結構有關。因此服用他汀後1-2個月內要注意有無肌痛、肌無力，若有這種現象建議立即找醫生反映，要查肌酶，無論有無肝病症狀也得查一下肝功能。

所以在選擇他汀類藥物時應注意常規服的藥物中有沒有通過肝酶CYP450中的3A4通道的藥物，可能這一點要請教臨床藥理專家了。原來服的藥物除上述藥物外可能還有許多藥物，實在醫生也講不清就各種藥物是否通過肝酶代謝？走哪一個通道？那你儘量選的水溶性的他汀如普伐他汀、或不走最摑擠的3A4通道如：氟伐他汀（來適可）或極少通過肝酶的瑞蘇伐他汀（可定）和匹伐他汀等。

他汀類藥物的等效性與各種他汀類藥物的劑量都不一樣。如果希望使LDL下降33%-35%你應選用氟伐他汀40-80mg、普伐他汀40mg、辛伐他汀20mg、阿託伐他汀10mg瑞蘇伐他汀5mg洛伐他汀40mg(血脂康每片含有洛伐他汀5mg)。他汀類藥物加倍服用LOL也只能下降6%，加二倍服用LDL也只能下降12%（這就是他汀類等效性的6%定律）。如果常規劑量既不能達標又不敢再加量怎麼辦？可以用一個標準劑量他汀以外再加5-10mg依折麥布（依適存）這樣聯合兩種不同類型的藥可使LDL下降幅度大於55%以上，也不必擔心為了達標而加倍服用他汀類的付作用。它是腸道膽固醇回吸收抑制劑，可以抑制食物中吃入或肝腸循環腸道中膽固醇50%以上的回吸收。依適存10mg可使LDL下降20%左右，相當於三倍標準劑量的他汀作用，而且不經過肝酶代謝不會增加他汀類藥物的血藥濃度。那麼好的藥竟然十幾年也沒進醫保。

最後說一句你既有高膽固醇血癥，又有高甘油三脂血癥，儘量不要聯合用降低甘油三酯的貝特類藥物如力平脂和力普妥、舒降脂、洛伐他汀同時服用，因為它們都通過肝酶中的3A4最擁擠又狹小的共同通道，降低LDL可選普伐他汀、瑞蘇我他汀、匹伐他汀。甘油三脂5以下只要體重下降後都會下來。2002年拜耳公司新研發上市的新藥拜斯亭（西立伐他汀）降LDL特好、劑量又小0.3mg一片，在中國用得很好，沒發現肌病和肝損，到美國後，有些醫生要搞課題把0.3mg改成0.8mg，還聯合一個貝特類（吉菲諾其）的藥物，把人當小白鼠，結果26個人因橫紋肌溶解死於急性腎功能衰竭。拜耳公司不得不把拜斯汀徹出全球市場。慘痛的歷史今天依然在上演，過度診斷和由此產生的過度治療每年在國外冠以種種最新研究、進展而推向全世界，還真有成千上萬謙誠的“信徒”。

他汀類藥物是一個具有劃時代意義的一類抗心血管疾病的好藥，關鍵是怎麼用好它，使它效益最大化，付作用和對人體損害最小化，醫生更應該學習，今天的社會有些穎倒了，老百姓比醫生更愛學習相關醫學知識，這是一種悲劇⋯⋯。

2017.10.30

我想說點真話

他汀類藥物是臨床上調節血脂，預防心血管疾病風險的首選藥物和基石藥物，在臨床應用非常廣泛，而他汀類藥物有很多種，普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀，這麼多的藥物讓人無從選擇。以前經常為大家介紹各種他汀的差異，今天就借這個問題來給大家徹底談一下他汀類藥物的選擇。

各種他汀的降脂強度比較

根據他汀類藥物降低LDL-C的程度，一般將他汀的療效分為3類——

• LDL-C降低30%以內的，為低強度的他汀；

• LDL-C降低30%~50%的，為中等強度的他汀；

• LDL-C降低50%以上的，為高強度他汀。

洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀、氟伐他汀，在推薦的應用劑量範圍內，都屬於中低強度的他汀類藥物，推薦服用劑量的低劑量屬於低強度他汀，高劑量屬於中等強度他汀。舉個例子：如匹伐他汀，應用劑量1mg/日，為低強度，當應用劑量為2~4mg/日時，則是中等強度。

阿託伐他汀和瑞舒伐他汀則屬於中高強度的他汀，推薦的低劑量比如阿託伐他汀10mg，瑞舒伐他汀5mg的日劑量，就能達到中等強度的降脂作用。而阿託伐他汀40~80mg，瑞舒伐他汀20~40mg的日劑量，則屬於高強度的降脂效果了。

需要說明的是，由於亞洲人的體質與歐美體質的不同，出現他汀藥物肝臟副作用、肌痛等問題的幾率要高於歐美人，而他汀類藥物副作用發生的幾率與給藥劑量又息息相關，因此，為了避免引起的副作用風險，我國臨床上，很好應用高強度的他汀藥物劑量。

各種他汀的適應症範圍比較

他汀類藥物可以用於降血脂，也可以用於心血管疾病的一二級預防，但在具體的適應症上，還是略有不同，今天給大家介紹一下：

上述的7個他汀類藥物，對於原發性的高膽固醇血癥和混合性高脂血症，都是有效的；而對於原發性異常β脂蛋白血癥，一般不推薦使用洛伐他汀、氟伐他汀和匹伐他汀，其他的他汀類藥物也是有效的。對於高甘油三酯血癥，一般不推薦洛伐他汀；對於純合子型家族型高脂血症患者，可以服用辛伐他汀、阿託伐他汀和瑞舒伐他汀降血脂。

對於心血管疾病的一二級預防，這7個他汀的應用也有差異，對於心血管疾病的一級預防，一般不推薦氟伐他汀和匹伐他汀；對於心血管疾病的二級預防，除匹伐他汀外，其他的他汀均可應用。

各種他汀的服用時間比較

他汀類藥物的服用時間，主要是考慮藥物的半衰期和食物對於藥物有沒有影響等方面，具體的數據不多說了，直接給大家說一下這幾個他汀的服用時間：

• 辛伐他汀、洛伐他汀，晚飯時服用；
  

• 普伐他汀、氟伐他汀，睡前服用；
  

• 阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀每天固定時間服用即可。
  

各種他汀的親脂性比較

在這些他汀類藥物中，瑞舒伐他汀與普伐他汀屬於親水性的他汀，其他的他汀類都屬於親脂性的他汀，為什麼要比較這個親脂性？相較於親脂性的他汀，親水性的他汀進入血腦屏障的少，因此引起中樞神經不良反應的幾率較小。另外，對於服用親脂性他汀肝功能出現異常，轉氨酶升高的情況，改服親水性他汀一般或有改善。

各種他汀引起肌痛的風險比較

各種他汀藥物都有引起肌痛的風險，如果服藥期間出現肌肉疼痛問題，應當檢查磷酸肌酸激酶，CPK如果超過10倍以上，應停服他汀類藥物，以防引起腎臟衰竭的問題出現。在這些他汀中，瑞舒伐他汀引起肌肉痛的風險最大，洛伐他汀與普伐他汀引發肌肉痛的風險最小。

各種他汀與其他藥物相互作用比較

各種他汀類藥物是否與藥物相互作用，主要是他汀類藥物經過肝藥酶代謝的過程中易與其他藥物發生相互作用。普伐他汀不經過肝藥酶代謝，因此藥物相互作用最小。匹伐他汀只有極少量經CYP2C9代謝，藥物相互作用也較少。

阿託伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀主要經過CYP3A4代謝，因此藥物相互作用最多，而氟伐他汀、瑞舒伐他汀經過CYP2C9代謝，也有些藥物有相互作用，合服時應慎重。（具體詳見下圖）

各種他汀的腎臟影響比較

不同的他汀在腎功能不全的應用方面，也有一定的差異，由於瑞舒伐他汀中有磺酰胺基團，對於腎臟有類似於磺胺類藥物的不良影響，因此對於腎功能不全者，如腎小球濾過率＜30，禁服瑞舒伐他汀，嚴重腎功能不全者，禁服氟伐他汀。

其他的他汀，除阿託伐他汀不用減量外，其他他汀類腎功能不全者均需調整用藥量。

李藥師談健康

【常用的他汀類降血脂藥有哪些？該如何選擇？】\n

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醫學微視

你好，筆者對他汀用藥頗有研究，希望可以幫助到您！

他汀類藥物，即3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制藥，是目前最有效的降脂藥物，不僅能強效地降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL），而且能一定程度上降低三酰甘油(TG)，還能升高高密度脂蛋白(HDL)，所以他汀類藥物也可以稱為較全面的調脂藥。

一、他汀有三代

第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀；第二代包括氟伐他汀；第三代包括阿託伐他汀、瑞舒伐他汀及匹伐他汀。

二、降脂能力

小劑量瑞舒伐他汀和匹伐他汀可以達到較強的降脂效果。根據文獻資料顯示，中國人的血脂水平與外國人存在差異，中國人服藥要根據中國指南推薦，不要盲目解讀歐洲指南。阿託伐他汀80mg在國人中經驗不足，安全性有待檢驗，需要謹慎服用。

三、安全性

水溶性他汀不易進入肝臟外的其他組織，表現為較高的肝選擇性和較少的影響平滑肌增殖；而脂溶性他汀更容易透過血腦屏障，因此容易產生中樞神經系統症狀，如失眠等。

普伐他汀和氟伐他汀是親水性藥物，安全性高。

四、與其他藥物的相互作用

他汀類經過CYP450進行代謝，臨床上易於發生藥物間的相互作用，可能導致嚴重後果；瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀這三種藥物幾乎不經CYP450代謝，聯合用藥時藥物相互作用小，發生率較低。

五、給藥時間

瑞舒伐他汀和阿託伐他汀為長效HMG-CoA還原酶抑制劑（阿託伐他汀約為14h，瑞舒伐他汀約為19h），可以在一天的任何時間服用。其他他汀藥物需要在晚上服用。

綜上所述，瑞舒伐他汀是降脂效果最好、最安全的他汀，可作為降血脂的一線藥物，能夠全面防治心腦血管疾病。

血脂在線

（特約回答：山東省千佛山醫院平原醫院臨床藥學室 高麗麗）

他汀類可抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇的合成，臨床可用於高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合型高脂血症、動脈粥樣硬化性心血管疾病等。目前主要有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。那麼，各種他汀類藥物如何選擇呢？

1、各種他汀類藥物的藥動學和藥效學特點

各種他汀類藥物的藥動學特點

注：親水性的他汀藥口服易吸收，可通過載體進入肝細胞直接發揮藥理活性，表現為較高的肝選擇性和較少的影響平滑肌增值。親脂性他汀藥易透過血腦屏障產生中樞神經系統反應如失眠等。

各種他汀類藥物的藥效學特點

注：⑴低強度：每日劑量可降低LDL-C＜25/30%；中等強度：每日劑量可降低LDL-C25/30%~50%；高強度：每日劑量可降低LDL-C≥50%。⑵阿託伐他汀80mg國人經驗不足，須謹慎使用；瑞舒伐他汀最大劑量≤20mg/d；普伐他汀≤40mg/d。

2、各種他汀類藥物的選用原則

⑴根據半衰期來說：

一般半衰期較短的他汀類如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通製劑睡前給藥，可在夜間TC合成高峰時達到藥物濃度高峰；半衰期長的他汀類如匹伐他汀、阿託伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀鈉緩釋片，可每天固定任意時間服用。對於曾因服用他汀類出現過肌病者，或是不能耐受他汀類者，可考慮間斷給藥或是隔日服用，可選血漿半衰期相對較長的藥物如瑞舒伐他汀和阿託伐他汀，或儘量選用誘發肌病可能性相對較小的他汀類如氟伐他汀。

⑵根據肝酶代謝來說：

普伐他汀不經CYP450代謝，匹伐他汀極少部分經過CYP2C9代謝，其餘都需經過肝CYP450酶系代謝。

⑶對於腎功能損害來說：

①CKD是他汀類引起肌病的高危人群，尤其是在GFR＜30ml·min-1·(1.73m2)-1時，且發病風險與他汀類劑量有關，故避免使用大劑量。中等強度他汀治療LDL-C不能達標時，可聯合依折麥布。

②當合並CKD5期，透析前使用他汀類治療者應謹慎續用；不推薦在此期起始他汀類治療。

參考文獻：

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醫患家

老年人大多選用他汀類藥物降血脂預防冠心病，要了解各種他汀類藥物如何選擇，首先要知道老年人血脂異常時調脂治療的目標值是什麼。

根據我國成人血脂異常防治指南要求，在進行調脂治療前，必須根據患者心血管病危險因素多寡，進行心血管病危險分層評估。根據《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》，同時參考美國國家脂質協會（NLA）的建議，各種情況的調脂目標值見表1。

表1

臨床疾病和（或） LDL-C目標值 非HDL-C目標值**

危險因素 mmol/L（mg/dl） mmol/L（mg/dl）

動脈粥樣硬化性心血管病 <1.8(70) <2.6(100)

糖尿病+高血壓或其他危險因素* <1.8(70) <2.6(100)

糖尿病 <2.6(100) <3.4(130)

慢性腎臟病（3或4期） <2.6(100) <3.4(130)

高血壓+1項其他危險因素* <2.6(100) <3.4(130)

高血壓或3項其他危險因素* <3.4(130) <4.1(160)

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在臨床應用時，要根據患者的具體情況，危險因素多寡，參考表1，選定降脂目標值。根據降脂達標所需要的降脂幅度，參考各種他汀類藥物的降脂幅度，選擇一種他汀類藥物（見表2），一般初始劑量用常規劑量。

表2 各種他汀類藥物的降脂幅度

預期LDL-C 阿託伐他汀 氟伐他汀 匹伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 瑞舒伐他汀 辛伐他汀

降低（%） （mg） (mg) (mg) (mg) (mg) (mg) （mg）

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30 40 1 20 20 10

38 10 80 2 40或80 40 20

41 20 4 80 80 5 40

47 40 10 80

55 80 20

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●如果達標只需降低LDL-C 30%，可以選擇普伐他汀、氟伐他汀或中藥血脂康（每日1.2克，可降低LDL-C 28.5%）。

●如果需降低LDL-C 30%～50%，可以選擇辛伐他汀、阿託伐他汀或瑞舒伐他汀。

●如需降低LDL-C 50%以上，可選用較大劑量阿託伐他汀或瑞舒伐他汀；或考慮在常規劑量辛伐他汀，或較低劑量阿託伐他汀，或較低劑量瑞舒伐他汀基礎上加用依折麥布。

他汀類藥物的作用機制是抑制肝細胞膽固醇合成；而依折麥布作用機制不同於他汀類藥物，是抑制腸道膽固醇吸收。兩種藥物常規劑量聯用，有協同降LDL-C的作用，且降LDL-C的幅度遠大於他汀類藥物劑量翻倍，同時也避免了大劑量服用他汀類藥物可能增加的不良反應。

老年人使用他汀類藥物前要檢查血脂、肝酶、肌酶及腎功能；使用他汀類藥物後4周要複查上述指標，看看LDL-C是否達標，肝酶、肌酶及腎功能等安全性指標是否受到影響。如果LDL-C未達標，應增加他汀類劑量，或改換降脂幅度較大的他汀類藥物。肝酶ALT、AST超過正常參考值上限3倍，或肌酶（CK）超過正常參考值上限5倍，應停用他汀類藥物，並複查，直至恢復正常。對這些患者應再次評估使用他汀類藥物的獲益和風險。對於高度風險的患者，可考慮減少他汀類藥物的劑量，或改換另一種他汀類藥物，並密切觀察。LDL-C達標後每6～12個月複查一次。

在使用他汀類藥物同時要堅持改變不良生活方式，包括戒菸、限酒、限鹽、多運動、控制體重、減少膽固醇及動物脂肪的攝入等。

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