理赔案例警示录七:只有一张看病发票,如何申请医疗险多次理赔?

医疗险是保险行业里纠纷比较多,也是理赔案件最多的产品之一了。同样的理赔案件,有的人可能几天就结案了,有的却需要十几天甚至几十天。

今天要分析的这个理赔案例,是关于一起医疗险多次理赔的。具体的来一起看一看,C先生的妻子在患病后,同时向两个保险公司(众安、国寿)索赔,还能向单位申请补助,但是看病的发票原件只有一份。当每一方都需要原件时,这事该如何解决呢?

理赔案例警示录七:只有一张看病发票,如何申请医疗险多次理赔?

1.不退发票原件,怎么办?

2018 年初, C先生的妻子不幸被确诊原位癌,C先生早先购买2份医疗险(众安尊享e生2017版、国寿万元护)。 C先生为其妻子经过社保报销后,先找众安尊享e生理赔。众安扣除1万免赔额后,赔付多余医疗费用,并把医疗发票原件寄回。接着,C先生又把相关资料再寄送给中国人寿,也顺利获赔相关费用。

理赔貌似到此结束。但没想到C先生的妻子单位福利相当不错,可以凭医疗发票补助患重病的职工,但要求职工提供发票原件。为此,C先生向中国人寿提出要回原件,但国寿客服却一口回绝,拒绝退还发票,给出的理由是——担心客户从其他保险公司获得重复报销。C先生顿时一头雾水,为何众安可以退还,而国寿却不行?

理赔案例警示录七:只有一张看病发票,如何申请医疗险多次理赔?

在万般无奈之下,C先生只能电话投诉到12378(保险消费者投诉热线)。经过沟通咨询之后,被告知退还发票原件是合理的要求,可在报销后,通过盖章等方式防止重复报销。于是,C先生再次与国寿客服沟通,这一次国寿客服致电答应第二天就把发票寄回,圆满地解决了这一理赔案件。

2. 1张发票,可以多次报销吗?

通过 C先生案例,我们发现医疗险是存在两次报销的情况。

譬如购买2份保险:

A 公司百万医疗险:报销1万以上部分

B 公司万元护:报销1万及以下部分

因为医疗险属于报销型产品,A、B 保险公司理赔时通常都需要发票原件,所以我们有权要求保险公司退还发票原件。这里有一个值得思考的地方,假如住院花费 9000元,从保险公司B报销后,是否要求B退还发票原件呢?一般人都认为没有必要退还,因为A公司有1万免赔额,9000元住院费用无法从A公司再次获得报销,那么寄回又有何用。

其实不然,正确的做法是应当要求公司寄回发票,因为百万医疗险免赔额有 2 个特点:

1、年免赔额,1万免赔额适用于整个保单年度

2、从其他商业保险获得报销可以抵扣免赔额

再举个例子,在同一个保单年度里,再次住院花费8000元,我们就无法在 B 公司处获得理赔(因为达到 1 万报销上限)。但如果把上次9000元和本次 8000元住院发票都寄送 A 公司,那么可以从 A 公司处获得 7000 元赔付。反之,缺失上次 9000 元的发票,则本次 8000 元住院就无法获得百万医疗险的赔付(低于年免赔额 1 万)。所以,保险理赔的确有点烧脑!

多次报销的关键在于—— 退回原始发票。网上一搜,保险公司不愿意退发票的案例不在少数。

理赔案例警示录七:只有一张看病发票,如何申请医疗险多次理赔?

理赔案例警示录七:只有一张看病发票,如何申请医疗险多次理赔?

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所谓保险分割单,就是消费者到保险公司理赔后,公司开给消费者的一个证明——赔了多少钱。

3.网上投保,也有专业服务

随着互联网保险的快速发展,大家通过各种渠道在网上买保险,网络产品形态也多种多样。总体而言,线上产品的性价比优于线下代理人渠道。但网上保险出险后,谁来提供售后服务呢?经过调查分析,发现对于网上投保的后续服务,大家对以下几个问题尤为关心:

1、赔不赔—— 是否属于保险责任

2、赔多少—— 赔偿保险金有多少

3、怎么赔—— 索赔手续如何办理

(1)赔不赔?

赔不赔,主要看是否符合保险责任约定,是否存在责任免除的情形,投保时是否有未如实告知的情况。

(2)赔多少?

保险赔付分为给付型和报销型。

给付型,即出险后赔付一定的金额,跟实际发生的损失金额无关,包括:重疾险,保额 50 万,达到重疾标准通常赔付 100% 保额,即 50万;如果仅是达到轻症标准,通常赔付 20%,即 10万。无论实际重疾治疗费用是 0 或者 100万,保险公司按保额 50万赔付。

定期寿险,身故(或全残)赔付保额。

意外身故伤残,身故赔付 100% 保额,伤残根据等级赔付 10-100% 保额。譬如最为严重的一级伤残赔付 100% 保额,最轻的十级伤残赔付 10% 保额。部分意外险约定交通事故或者节假日赔付多倍保额。

给付型保险可以累计赔付,譬如某人购买了 50 万重疾险(含身故)、100 万定期寿险、50 万意外险(交通工具双倍赔付)。如果他飞机失事,可以分别获得 3 笔赔偿:

1、重疾险身故保险金 50 万

2、定寿身故保险金 100 万

3、意外身故保险金 100 万(双倍)

给付型保险出险后,会区分保险事故起因(疾病或意外),根据损失程度(重疾、轻症、伤残等级)来确定赔偿金额。

报销型,计算赔偿金额比较麻烦,包括:百万医疗险、意外险中的意外医疗险等。

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(3)怎么赔?

一般在了解保险事故的原因、损失程度,结合保险条款,可以大致估算赔偿金额。如何拿到这笔赔偿金,通常需要三步:

(1)电话报案

(2)邮寄材料

(3)后续沟通

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4.医疗险多份报销的顺序

(1)如果发票原件被社保或其他保险公司报销时留下,无法提供原件,需要由社保部门或先报销的保险公司在票据和清单复印件上盖章确认(实务中都会提供,也比较方便)。

(2)同时需要报销社保和商业保险,先办理社保的报销。很多保险合同会规定,先在社保报销后,再去保险公司报销,有更高的报销比例。

(3) 如果涉及多家保险公司的报销,先看一下各个保险公司的保险责任,有的保险合同会规定在其他公司报销后,报销比例更高,那就先去其他保险公司进行报销。

(4)一般说来保险公司没有任何理由不退还发票原件,实在无法解决可投诉 12378 。

5. 简单总结

医疗险是这两年的网红保险,大大小小的保险公司出了几十款百万医疗险。买保险和买鞋不一样:合不合适,上脚一试便知;但买了保险,能真正检验你买没买对的,只有出险的那一天。医疗险除了关心理赔问题,是否有提前给付的能力也很重要!因为对于动辄几十上百万的医疗费,并不是每个家庭都有先垫付的能力。还有一点大家也要重视:对于短期医疗险,产品存在停售或升级换代等"类停售"风险,可能导致全部或发生过赔付的投保人不能连续投保。所以,一句话,且买且珍惜吧!

本文首发微信公众号:baopress


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