99%的血管被堵塞，辗转两家医院，几次被下达病危通知书……苏州43岁的王岩植入了4个心脏支架才终于捡回一条命。然而，王岩在中国平安人寿保险购买的重大疾病保险，却以未采用合同规定的手术方式、不是重疾险理赔范围为由拒绝赔付。
几次收到病危通知，重疾险仍拒绝赔付
事情起源于2015年6月，刘鑫在朋友的介绍下，为自己和丈夫王岩购买了两份"平安的终身寿险"（主险）和"附加提前给付重大疾病险"（附加险） 。每人每年向保险公司缴纳1.8万保险金，成了他们固定的习惯。
在平安提前给付重大疾病保险（2015）条款第一页写着：当保险人经医院确诊初次发生重大疾病，按照基本保险金额给付重大疾病保险金。
购买保险两年后的一天，王岩像往常一样坐地铁上班途中，出现反复胸闷、喘不上气的情况，于是就到苏州当地一家医院治疗，经检查确诊为冠心病。随后转往苏州大学附属第一医院，因为王岩的心脏血管堵塞已经超过了99%，需要立即进行支架手术。可是在植入两个支架后，还是没有让王岩的病情得到好转，刘鑫再一次收到丈夫的病危通知书。没办法，植入的两个支架已无法打通王岩堵塞的血管，王岩又被推进手术室，再次新植入两个支架，这才渡过危机。
可刘鑫万万没有想到，也正是这一自己认为对丈夫最为合理的选择，让他们的重疾险理赔走得异常艰难。王岩出院后进行理赔的时候，却被告知没有通过，理赔失败了！拒绝赔付的理由为：此次所患疾病，不符合约定的重大疾病标准。刘鑫决定与保险公司对簿公堂，向苏州市吴中区人民法院提起诉讼。
条款藏玄机即便律师，重疾险合同条款也看得"糊涂"
苏州市吴中区人民法院一审判决认为，"附加重疾险"的约定中，属于赔付条件的冠状动脉搭桥术是指为治疗严重的冠心病，实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植手术，而根据手术医生的陈述，王岩病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故王岩所患疾病不在"附加重疾险"约定的理赔范围。
在一审庭审过程中，刘鑫才得到保险公司的解释，只有"实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术"，才能够按照重大疾病险理赔。也就是说，虽说是冠心病，可如果做的是支架手术，或者别的治疗方式，就不属于重疾险范围内。
一个人得了什么病，是一个病理状态，而不是一种治疗方式。说好的100种疾病，怎么就成了具体的治疗方式了呢？刘鑫的辩护律师祝友良也坚持认为，合同条款的文意本身就是不对的，不能够把手术方式作为一种疾病，涵盖在保险条款里面。保险是否理赔应以事故是否发生作为条件，而不是以当事人选择的手术方式来界定，否则严重限制了病患选择合理的或是先进的医疗方式。
双方各执一词之间，因没有选择合同条款中约定的开胸手术，苏州市吴中区人民法院一审判决认为，王岩所患疾病不在附加重疾险的约定范围内。王岩对此判决不满，因此上诉至苏州市中级人民法院。该院二审（亦为终审）判定维持原判。
中国保险业协会与中国医师协会早在2007年4月开始实施的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中，对25种重大疾病就进行了统一的定义。其中，涉及严重冠心病的，即是冠状动脉搭桥术。
不过，此规范已执行有11年，在众多业内人士看来，随着微创手术的发展，严重冠心病的治疗方式也已经得到了很大的改进，如果还是限定使用一种治疗方式，这样就严重限制了患者的权利。
对于王岩所患的疾病，根据苏州大学附属第一医院的告知，既可以选择开胸搭桥术，也可以选择支架手术来代替，且随着医学科学的发展，如果医院的技术及硬件水平达到的话，患者还可以选择不开胸的微创冠脉搭桥术。其实，对于治疗方式来说，无关是否为严重冠心病，心脏搭桥和支架的区别仅在治疗方式和治疗效果上。
销售噱头多"100种疾病确诊即赔"，重疾险成理赔重灾区
更让刘鑫不解的，与后期理赔形成鲜明对比的是，在她选择购买保险前，保险公司业务员对于理赔的态度却是另一番景象。"一个朋友向我推销，说平安福是比较畅销的保险产品，只要得了常发生的重大疾病，都能进行理赔，疾病种类涵盖了100种之多"。等到理赔时，才意识到保险公司的"疾病"跟我们普通人理解的疾病有着不同的定义。
实际上，王岩的案例并非孤案。"105种重疾+55种轻症""重疾轻症达5次赔付、保120种""确诊即赔，先赔付再看病"…以"重疾险"为关键词搜索，有高达200余种重疾险产品琳琅满目。
在中国裁判文书网上查询，有诸多关于重疾险赔付纠纷的判决。不完全统计，涉及保险合同的案件共计有4522件，其中理赔案件高达1340件。目前，王岩每天都在靠各种类别的药物维持健康，依然奔波在继续申诉的途中，重疾险顺利理赔何时不再成个案，他期待着那一天的到来。
理赔反思：
看完上述整个事件过程，不难发现这个案例最大的悲哀是，它没有实现更重要的重疾险应该承担的转移消费者重疾风险的目的，也违背了大众对于重疾的一般性认知。
回到重疾险本身来说，其中所谓保险责任的"重疾"除了符合大众认知的疾病本身之外，还有一些是治疗手段。这种设计无论是对保险营销员来说，还是对于消费者来说，无疑都会带来理解上的不便。这种设置也如案例中所言，严重限制了病患选择更合理或更先进的治疗方案，超出大众对于风险管理合理手段的期待。
当然，对于事件主人公的遭遇，小编也只想说，重疾险选购之前一定要看清条款真的很重要。别再相信，"所有的重疾险条款都经过银保监会审核，内容都差不多"这是地地道道的谣言，事实上，并不是这样。
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