2018年11月28日凌晨，位於河北省張家口市望山循環經濟示範園區的中國化工集團河北盛華化工有限公司（以下簡稱盛華化工公司）氯乙烯洩漏擴散至廠外區域，遇火源發生爆燃，致24人死亡，21人受傷。截至2018年12月24日，事故直接經濟損失達4148.8606萬元。
事發當日，河北省政府成立事故調查組，同時，河北省紀委監委成立責任追究組，對有關責任單位和責任人開展調查。
2019年2月3日，河北省應急管理廳官網公佈了該起事故的調查報告。這份1萬7千餘字的報告顯示，盛華化工公司存在安全管理混亂等問題，事故發生後，該公司還曾瞞報事故、誤導調查。而地方政府及相關監管部門，亦有監管不到位的問題。
報告還表示，經調查認定，此次事故是一起重大危險化學品爆燃責任事故。公安機關對盛華化工公司12名企業人員立案偵查，並採取刑事強制措施。地方政府及相關監管部門多名責任人，也受到黨政紀處分。
▲2018年11月28日，張家口“11·28”爆燃事故現場。 新華社發
調查1 事故直接原因是什麼？
氯乙烯氣體洩漏 企業人員未及時發現
報告指出，事故的直接原因，是盛華化工公司違反《氣櫃維護檢修規程》和《盛華化工公司低壓溼式氣櫃維護檢修規程》的規定，其聚氯乙烯車間的1#氯乙烯氣櫃長期未按規定檢修，事發前氯乙烯氣櫃卡頓、傾斜，開始洩漏，壓縮機入口壓力降低，操作人員沒有及時發現氣櫃卡頓，仍然按照常規操作方式調大壓縮機迴流，進入氣櫃的氣量加大，加之調大過快，氯乙烯衝破環形水封洩漏，向廠區外擴散，遇火源發生爆燃。
報告還認定，起爆時間為2018年11月28日零時40分55秒。起爆點區域為盛華化工公司附近的海珀爾公司廠區內東南角——氧氣製備和灌裝工段廠房東側空地。而火源，則為海珀爾公司內露天放置在氧氣製備及灌裝工段廠房東牆外的處於通電狀態下的XL-1型箱型高溫爐。
▲2018年12月4日，張家口“11·28”爆燃事故現場。 圖/視覺中國
調查2 涉事企業存在什麼問題？
事後瞞報事故 安全管理混亂
調查報告指出，事故發生後，盛華化工公司未按規定向政府有關部門報告，瞞報事故，誤導事故調查。
報告稱，企業層面存在的問題，是導致事故發生的間接原因之一。這其中，中國化工集團有限公司未設置負責安全生產監督管理工作的獨立職能部門，對下屬企業長期存在的安全生產問題管理指導不力。
盛華化工公司的實際控制人中國化工新材料有限公司，未設置負責安全生產監督管理工作的獨立職能部門，對下屬盛華化工公司主要負責人及部分重要部門負責人長期不在盛華化工公司、安全生產管理混亂、隱患排查治理不到位、安全管理缺失等問題失察失管。
而盛華化工公司，則存在多方面問題。一方面，其安全管理混亂，主要負責人及重要部門負責人長期不在公司，勞動紀律渙散，員工在上班時間玩手機、脫崗、睡崗現象普遍存在，不能對生產裝置實施有效監控；工藝管理形同虛設，操作規程過於簡單，沒有詳細的操作步驟和調控要求，不具有操作性；操作記錄流於形式，裝置參數記錄簡單；設備設施管理缺失，違反“氣櫃應1-2年中修、5-6年大修”的相關規定，至事故發生時，投用6年未檢修；此外，其安全儀表管理不規範，中控室經常關閉可燃、有毒氣體報警聲音，對各項報警習以為常，無法及時應對。
另外，報告指出盛華化工公司還存在安全投入不足、教育培訓不到位、風險管控能力不足、應急處置能力差、生產組織機構設置不合理、隱患排查治理不到位等方面的問題。
▲張家口“11·28”爆燃事故救援現場。 新華社發
調查3 盛華化工南側停車場是否屬違建？
非法停車場存在4年之久 曾被拆除又重建
2018年11月28日的張家口爆燃事故，波及盛華化工公司南側的停車場。
調查報告顯示，該停車場位於橋東區大倉蓋鎮河家堰村，與盛華化工公司正門相對，佔地約80畝，系張世元承包河家堰村集體土地，承包期限自2007年9月1日至2057年8月31日，承包金額35萬元，合同約定土地用途為從事工業、農業、商貿流通。
承包地閒置2年後，張世元2009年交給其兄張世廣經營。張世廣在該地塊非法修建8排平房，2012年在緊鄰望山循環經濟示範園區道路（現310省道)第一排平房開了一家飯館，過往司機在該飯館吃飯，院內停放車輛，張世廣開始陸續收取停車費，轉變為經營停車場業務。該停車場未經審批，屬非法停車場。
2014年6月14日，原宣化縣國土資源局對張世元非法建房的行為，作出了限期自行拆除和罰款的處罰。因張世元未執行，原宣化縣國土資源局向原宣化縣法院申請強制執行。2014年11月15日，原宣化縣法院向原宣化縣國土資源局送達《行政受理案件通知書》，未依法採取強制執行措施。
2016年7月，宣化區政府因盛華化工公司安全防護距離不足，對該停車場20間違建房屋進行了拆除、對大門進行了封堵。2017年9月，宣化區政府對該非法停車場大門及圍牆等違章建築進行了拆除。後張世廣在該地塊繼續非法建房並收取停車費。
調查指出，對2014年10月原宣化縣國土資源局移送的張世元承包的集體用地改變用途、非法修建停車場申請強制執行一案，原宣化區人民法院未依法採取強制執行措施，導致非法停車場存在4年之久，事故造成停車場內3人死亡，7輛大貨車、5輛小型車損毀。
▲張家口“11·28”爆燃事故救援現場。 新華社發
調查4 事發路段車輛為何長期違停？
交警部門失查 交通秩序管控不到位
報告提及，盛華化工公司廠區外南側道路為張家口望山循環經濟示範園區道路，項目屬性為園區道路(等級為城市一級公路)。該道路2012年開工建設，當年建成通車。2013年，該道路成為310省道一部分。
2016年，張家口市宣化區公安分局交警二大隊在盛華化工公司東門與西門之間，沿310省道兩側1000米範圍內，在主輔路間的綠化隔離帶內，設立了10塊20：00-8：00禁停標誌牌。
然而，在此次事故中，有31輛大貨車沿310省道南側自盛華化工公司東門西側至西門東側，車頭向東依次排列，前後延續約450米。這些停靠在該道路上的大貨車，均在爆燃事故中損毀。
報告指出，張家口市公安局交警支隊宣化二大隊未正確履職盡責，對310省道盛華化工公司所在路段路面交通秩序管控不到位，勤務安排不合理，對車輛長期違規停車情況失查，致使事發路段長期違規停車問題未得到及時解決。
▲事故現場附近的爆炸車輛殘骸。 圖/視覺中國
調查5 政府及有關部門有何責任？
多個部門監管不到位
調查報告稱，當地黨委、政府層面及部門層面的問題，也是事故發生的間接原因。
除上述交警部門及非法停車場涉及的部門，還有其他相關部門存在工作問題。其中，張家口市安全監管局貫徹落實上級文件部署要求不到位，存在以文件落實文件的問題，疏於對盛華化工公司的有效監管。
此外，張家口市安全監管局疏於管理，日常監督檢查不深不細，監督檢查頻次低。對盛華化工公司安全生產風險分級管控和隱患排查治理體系建設、應急救援體系建設、安全生產大排查大整治、安全教育培訓等工作不深入、不紮實等問題監管失察。
而張家口市交通運輸局，在對張小線養護改造工程路線方案組織論證、設計和評審中，未考慮盛華化工公司重大危險源（氯乙烯氣櫃、球罐）對該路段構成的安全風險，致使該路段的安全風險不可控。
張家口市委、市政府則對上級安全生產工作的部署和要求貫徹落實不到位，對有關部門落實安全生產監管責任組織領導不力。
▲盛華化工附近，地面上殘留的在爆炸中震碎的玻璃碎片。 圖/視覺中國
調查6 事故如何問責？
盛華化工公司12人被立案
調查報告給出了事故相關責任人及責任單位的處理建議。
其中，在企業層面，公安機關對盛華化工公司12名企業人員依法立案偵查並採取刑事強制措施。包括盛華化工公司黨委書記江政輝、總經理顏景河等。而包括中國化工集團有限公司副總經理胡徐騰在內的15人，則受到黨紀政紀處分。
此外，在地方政府及相關監管部門層面，也有責任人被處理。這其中，包括張家口市委常委、常務副市長郭英。郭英及張家口市安全監管局7名責任人、張家口市公安局交警支隊宣化二大隊2名責任人、非法停車場涉及的部門責任人2人、張家口市交通運輸局1名責任人等均受到黨政紀處分。
調查報告還提及對盛華化工公司的行政處罰建議：依據《安全生產法》相關規定，給予盛華化工公司500萬元罰款。事故發生後，盛華化工公司未按規定報告，瞞報事故，誤導事故調查。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，給予盛華化工公司449萬元罰款，兩項合併，建議由張家口市安全監管局給予盛華化工公司949萬元罰款。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，建議暫扣盛華化工公司《安全生產許可證》。
新京報記者 潘聞博
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