什麼是正漿糾正試驗？
凝血酶原時間（prothrombintime, PT）和活化部分凝血活酶時間（activatedpartial thromboplastin time, APTT）在臨床上常用於評估患者的凝血狀態。對於 PT 和/或 APTT 延長的患者，首先需要確認以下幾個問題：①是否存在檢驗誤差，如果從中心靜脈通路或動脈取血者，建議從外周靜脈再次取血重複檢測；或紅細胞比容明顯升高（血樣與抗凝劑比例不當）、高脂血症等，建議調整檢測參數後進行復測；②是否服用特殊藥物：如華法林、肝素等抗凝藥物；③是否合併如肝臟疾病、維生素 K 缺乏、DIC 等全身疾病。若除外上述原因以外，仍不能明確凝血時間（clotting time, CT）延長原因者，則需要進行正漿糾正試驗，有助於初步鑑別 PT 和/或 APTT 延長的原因（凝血因子缺乏或存在凝血因子抑制物），並指導下一步檢查的選擇。
本文就正漿糾正試驗的基本原理、檢測方法、結果解讀以及特殊注意事項等方面作一一講解。
正漿糾正試驗的基本原理
我們知道，只有凝血因子活性降低至正常的 30%-40% 才會出現 APTT 和/或 PT 延長。理論上正常混合血漿（Normal pooled plasma, NPP）中所有凝血因子的活性都在 100U/dl 左右，所以當 NPP 與患者血漿等體積混合後，混合血漿中每種凝血因子的濃度至少為正常的 50%，而 50% 的凝血因子濃度即可保證 PT 或 APTT 在正常範圍內。因此，若為凝血因子缺乏，則即刻和 2h 孵育後的 CT 均可被糾正；若存在凝血因子抑制物，由於被測血漿中的凝血因子抑制物可中和 NPP 中的凝血因子，故 CT 將無法糾正在正常範圍內。由於不同凝血因子抑制物作用的方式不同，部分抑制需要一定的時間起作用（呈時間依賴性），如 FⅧ 抑制物需要在 37℃ 孵育 1-2h 才可達到其完全的抑制效果；而狼瘡抗凝物（Lupusanticoagulant， LA）則通過與磷脂-蛋白複合物結合，干擾各種依賴磷脂的凝血因子發揮作用，導致 CT 延長（主要影響 APTT），LA 對 CT 的影響並不呈時間依賴性，即混合即刻和孵育 2h 後均不可糾正。因此正漿糾正試驗需要分別檢測混合即刻以及孵育 2 小時的凝血時間，以便於區分不同類型的凝血因子抑制物。
正漿糾正試驗的檢測方法
一個完整的糾正試驗包括對混合血漿（待測血漿與 NPP 1:1混合）的即刻測定和孵育 2 小時測定兩個步驟；僅須對延長的凝血時間進行相應的糾正試驗，如 PT 延長、APTT 正常，只須進行 PT 糾正試驗。
（1）混合後即刻測定
A. 待測血漿（CT1）；
B. NPP（CT2）；
C. 待測血漿和 NPP 1:1 混合後立刻測定（CT3）。
（2）孵育 2 小時測定
A. 待測血漿（CT4）；
B. NPP（CT5）；
C. 待測血漿和 NPP 1:1 混合後孵育 2 小時測定（CT6）;
D. 待測血漿和 NPP 分別孵育 2 小時，再立刻 1:1 混合後測定（CT7）。
圖1：正漿糾正試驗的檢測方法
圖片來自凝血因子 Ⅷ /Ⅸ 抑制物診斷與治療中國指南（2018 年版），並根據本文需要稍作修改；CT 指 APTT 和/或 PT
正漿糾正試驗的結果解讀
（1）結果解讀：① CT3、CT6 與 CT7 均糾正，提示凝血因子缺乏，不存在抑制物；② CT3 與 CT7 均糾正、CT6 延長，提示抑制物存在且為時間依賴性；③ CT3、CT6 與 CT7 均不糾正，CT6 較 CT7 明顯延長，提示存在抑制物，且抑制物作用不存在時間依賴性。
（2）我院正漿糾正試驗結果的解讀（我院目前並未檢測 CT7，2h 試驗結果即為 CT6 ）
圖2：正漿糾正試驗的解讀
（3）如何判斷是否「可以糾正」？
這是正漿糾正試驗區分凝血因子缺乏和凝血因子抑制物的重要因素，但由於試驗的複雜性（不同檢測儀器、NPP及試劑類型等差異），目前在判定「是否糾正」的界限值尚無無統一的共識。臨床上常用的方法有：① CTmix 與一個固定閾值相比較（如 CT 延長超過 5s 以上或超過實驗室參考值上限）；② CTmix 超過平均 CT NPP 加上 2-3 個標準差；③ CT NPP/CTmix 比值高於選定的比值時（如 1.2 ）等。當存在抗磷脂抗體時，建議使用Rosner指數（RI），或循環抗凝物指數（theindex of circulating anticoagulant, ICA）來設置界限水平。
ICA(RI)＝[(CTmix－CT NPP)÷CT patient]×100%
*RI>11%：未糾正，提示存在凝血抑制物；RI<11%：糾正，提示內源性凝血因子缺乏（11% 來源於文獻推薦，不一定適合所有檢測系統及實驗室，僅供參考）
（4）如何根據糾正試驗結果選擇下一步的檢查？見下表。
圖3：正漿糾正試驗結果可能原因及後續檢查
（5）複雜情況下的結果分析：當同時存在多種抑制物或同時存在抑制物與凝血因子缺乏時，結果分析變得複雜，需結合患者的病史，並選擇其他凝血檢查來分析。如懷疑同時存在 LA 和肝素，可通過凝血酶時間（ TT ）來鑑別；若懷疑同時存在 LA 及多凝血因子缺乏（如肝病），可輔以 PT 結果來分析。
正漿糾正試驗的影響因素
儘管正漿糾正試驗的原理簡單、操作簡便，往往作為 CT 延長鑑別診斷的首選檢查，但許多患者或者實驗相關的因素會對檢測結果造成影響。如凝血因子缺乏的程度、抑制物的性質及活性、NPP 的選擇、PT 和 APTT 試劑等對凝血因子缺乏或抑制物的敏感性和/或特異性、結果解讀的方法等。原則上不同的實驗室應根據各自的儀器、正常血漿及試劑類型等確定自己的糾正界值。
在試驗操作中，應儘可能避免由於採集量不足、血凝塊等操作造成的檢測誤差；NPP 的製備至少要求 20 人份的正常血漿混合，並避免選擇感染、腫瘤、創傷、妊娠等人群標本；調整待測血漿與 NPP 的比例（如 1:4 或 4:1 混合）或有助於提高檢出狼瘡抗凝物及因子缺乏的敏感性；輕度延長的 CT（即輕度凝血因子缺乏或低滴度抑制物），糾正試驗判斷準確性不高。
總結
正漿糾正試驗是鑑別 APTT 和/或 PT 延長的首選篩查試驗，可初步鑑別凝血因子缺乏和凝血因子抑制物。但值得注意的是，該試驗對於鑑別凝血因子缺乏和凝血因子抑制物的敏感性和特異性均不是 100%，故臨床醫師對於試驗結果的解讀都應該結合臨床進行分析，並選擇下一步針對性檢測明確病因。
參考文獻：
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*本文圖片由作者提供
質控：一枝黃花
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