一、事件經過
（一）事件前運行工況
2018 年7月21日9 時53分，1號機組負荷 566MW，主蒸汽壓力16.5MPa，A、B引風機運行，A、B送風機運行，A、B汽泵運行，A定子冷卻水泵運行，B定子冷卻水泵正常備用，定子冷取水系統濾網A列運行，B列備用，A、B、C、D、E、F磨煤機運行，機組運行穩定。
（二）事件詳細過程
9時20分，檢修辦理“1號機定子冷卻水箱補水電磁閥漏水處理、1號機定子冷卻水箱補水管減壓閥下管道堵頭滲水處理”工作票，值長羅遠強安排巡檢田維平現場執行安措。9時53分58秒，報警畫面發“發電機內冷水故障”報警，值班人員立即查看內冷水系統，發現B內冷水泵聯啟，流量為0，並且發“流量低三值”報警，彙報值長，9時54分28秒機組跳閘，鍋爐MFT動作，發變組解列，其他設備聯動正常。檢查機組跳閘首出為“發變組故障”，原因為“發電機斷水”保護動作。10時18分鍋爐吹掃結束點火，12時07分機組併網逐步恢復負荷。
（三）檢查處理過程
檢查鍋爐、汽機本體及附屬設備無異常，鍋爐重新吹掃點火，汽機衝轉併網恢復。
二、原因分析
值長辦理工作票“1號機定子冷卻水箱補水電磁閥漏水處理、1號機定子冷卻水箱補水管減壓閥下管道堵頭滲水處理”，安排巡操在現場執行安措過程中（操作票見附圖1）誤將“1號機定子冷卻水箱補水濾網進口門”關成“1號機A定子冷卻水過濾器進口門”（附圖2及附圖3），導致1號機定子冷卻水中斷，“發電機斷水”保護動作機組跳閘。
三、暴露問題
1．發電部值長羅遠強安排達不到上崗條件值班員進行獨立操作，且對操作人員精神狀態掌握不清，操作前危險點分析、三講一落實講解不徹底。巡操田維平因妻子懷孕產前檢查，上班期間精神狀態不好，值長盲目安排其獨立操作。暴露出發電部部門、班組對員工生活、工作關心不到位，值長對值班員精神狀態情況不瞭解，對人員行為動態關注不足，工作安排隨意，操作前危險點分析、三講一落實講解未嚴格執行。
2．“1號機定子冷卻水箱補水濾網進口門”與“1號機A定子冷卻水過濾器進口門”，閥門大小及所處位置完全不一樣，且分別為獨立的定子冷卻水補水系統及供水系統，有明顯標識及區別，發電部操作人員沒有認真核對操作設備，發生誤操作。暴露出發電部巡操對現場設備系統不熟悉，同時暴露出發電部部門、班組技術培訓不到位。防誤操作方面安全培訓不到位。
3．巡操田維平外出培訓3個月回廠後部門只經過安規考試，未安排進行跟班實習，違反公司安全生產工作規定“離開運行崗位30天及以上的主要崗位（值班）人員或離開運行崗位90天及以上的一般崗位（值班）人員，應經過熟悉設備系統、熟悉運行方式的跟班實習兩個輪值，並經《電力（業）安全工作規程》等相關行業安全規程考試合格後，方可再上崗工作”。 暴露出發電部對安全生產相關要求執行不嚴格。
4．操作人員外出操作未攜帶對講機，操作時未與盤上人員取得聯繫，監盤人員對所操作的系統未進行重點監視。暴露出發電部通訊工器具使用管理不到位，運行操作溝通協調不到位，運行操作風險意識不足。
5.機組剛C修後啟動，內冷水系統就出現洩漏缺陷。查C修中未安排內冷水系統補充水閥門及管道的檢查和檢修。暴露出公司等級檢修修前分析不到位，修前策劃不合理。
四、防範措施
1.發電部認真組織各班組全面開展安全教育、技術培訓，主要是兩票三制、安全生產管理規定方面培訓，提升運行人員防誤操作意識。
2.值長在安排工作前充分了解人員精神狀態、技術水平是否能勝任相應的操作。操作前認真開展“三講一落實”及危險點控制措施分析，下令人應對操作人進行嚴格的安全技術交底。
3.運行值班員在操作中嚴格執行工作票、操作票及相關管理制度，操作時必須進行三核對：系統核對、設備標識標牌核對、設備運行狀態核對。
4.值班員外出操作和巡檢時必須攜帶對講機，保證與盤上人員溝通協調；現場有操作時，在操作前應與盤上取得聯繫，得到盤上人員許可後方可進行操作，監盤人員應對有操作的系統進行重點監視。
5.設備部加強等級檢修修前策劃分析管理及等級檢修過程質量管理，減少機組重複缺陷，對修後一個月內發生缺陷，嚴格按等級檢修考核管理辦法落實考核。加強設備消缺維護管理，及時消除缺陷，消缺不及時落實考核。
五、責任考核
本次事件定性為非停，發電部誤操作引起，發電部負全部責任，根據公司管理要求“非停當事故對待”，按照一般事故對相關責任人考核，根據“安全生產獎懲管理標準”考核如下：
1.發電部值長羅某某違反公司安全生產相關管理規定，安排離崗三個月巡操人員進行獨立操作，且對操作人員精神狀態掌握不清，對操作重視程度不足，操作前危險點分析不到位，三講一落實講解不徹底。對此次事件負主要責任，降崗並調離值長崗位，考核20000元。
2.巡操田某某對系統設備不熟悉，操作中未進行設備核對，發生誤操作，對此次事件負直接責任，下崗三個月，考核20000元。
3.發電部汽機副操向某對1號機汽機專業安全經濟運行負責。對操作重視程度不足，操作前危險點分析不到位，三講一落實講解不徹底。考核5000元。
4.發電部主操胡某某對1號機組安全經濟運行負責,對操作重視程度不足。考核3000元。
5.發電部主任閔某全面負責發電部工作，運行值班管理、培訓管理、安全管理不到位，負主要管理責任，考核10000元。
6.發電部支部書記汪某某按“黨政同責”、“一崗雙責”原則，負管理責任，考核10000元。
7.發電部分管汽機副主任趙某某負責汽機專業技術管理，負管理責任，考核5000元。
8.發電部副主任金某某分管部門技術培訓工作，技術培訓管理不到位，負管理責任，考核3000元。
9.發電部主管周某某負責汽機專業技術管理工作，負技術管理責任，考核3000元。
10.公司生產副總經理兼總工程師分管發電部，分管公司運行管理、技術管理和技術培訓工作，且週末值班，對發電部運行管理、人員培訓、技術管理、安全管理負管理責任，考核10000元。
11.公司生產副總經理主管生產，對公司生產組織、生產指揮體系運轉負管理責任，考核5000元。
12.公司黨委書記“黨政同責”、“一崗雙責”原則，負管理責任，考核5000元。
13.公司總經理是公司安全生產第一負責人，對公司安全生產負責，負管理責任，考核5000元。
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