编者按：目前全球散光大于1.00D的人群占达14.9%~34.4%。如何精准地治疗散光，尤其是高度散光的患者，对屈光手术医师来说是一大挑战。那么，如何做好高度散光患者的精准个性化治疗呢？
在2018年协和高峰论坛上，首都医科大学附属北京同仁眼科医院张丰菊教授就如何提高高度近视散光治疗效果问题，围绕多元化屈光手术治疗策略进行了专业分析。《国际眼科时讯》为您带来精彩报道。
手术全程需要关注的问题
目前高度散光的精准治疗临床中已有多元化手术方案的选择，角膜屈光手术目前可分为表层手术、FS-LASIK、SMILE，个性化技术包括角膜地形图引导或者角膜像差引导下个性化手术（T-CAT）以及波前像差引导个体化手术（WG-LASIK）。那么，如何做好高度散光多元化手术方案选择？如何实现精准治疗呢？
张教授指出，多元化屈光手术治疗策略的主要目的即为精准、可预测。若想使高度近视散光治疗达标，张教授详细列举了术前、术中、术后均需要注意的一些问题。
1、术前需要关注的问题：张教授强调，病史采集极为重要。首先，要明确高度散光的发生发展特点，并注意鉴别诊断，譬如顿挫性圆锥角膜等。其次，要考虑到此类高度散光的治疗难点问题，譬如框架矫正、解剖学结构、大kappa角等。张教授指出，制定治疗方案时临床医师可从多角度分析以保证和提高术后效果，主要包括屈光度稳定性、屈光度设计、光区设计、视轴中心定位设计、性价比以及有无加强手术机会等问题。
2、术中需要关注的问题：主要可分为中心定位标记、负压吸引防止失吸、角膜瓣并发症、透镜并发症、主动的准分子激光切削过程-自动精准定位/被动的飞秒激光扫描过程-（SMILE）主动定位，还包括CTA、数据重复性和散光的轴向等。
3、术后早期需要关注的问题：主要包括角膜瓣/角膜帽的闭合状况不同、屈光度和散光残留的度数及轴向变化、角膜瓣/层间炎症异常反应、散光的稳定性等。此外，患者主观舒适度也很重要。
4、术后远期需要关注的问题：重点为角膜生物力学稳定性变化。
目前已有研究证实SMILE在治疗近视和散光方面具有良好的术后视觉效果及安全性较高。将SMILE与LASIK进行对比分析，结果显示后者似乎矫正中低度近视散光方面效果更具优势。
视觉质量与不同屈光度及术式
张教授就几种不同的手术方式简单做了分析。譬如FS-LASIK个性化治疗在球差与屈光度、切削模式、光区相关方面需要关注，SMILE手术后的球差较小，其与术前屈光度正相关、光区有关，但彗差与透镜中心定位和组织愈合有关，术后有所增加需要关注。为提升高度近视散光治疗效果，手术医师必须了解SMILE和LASIK不同术式的特点，针对患者眼部生物学参数进行个性化分析、制定个性化治疗方案。
就SMILE和LASIK而言，存在一些不同，需要注意以下几点思考：譬如封闭的组织内部操作、组织去除时不受外界环境（温度、湿度）干扰、高度重视高度散光术中标记及中心定位、分离组织操作需要轻柔细致等问题，而高度散光角膜的屈光度预测性的加强及组织修复特点值得进一步深入探讨。
SMILE矫正高度散光时，应注意角膜形态评估、视轴中心定位、散光度及轴向设计、光区和PTA考量。其选择依据主要包括眼部生物学参数、眼表的状态及功能评价、客观的需要（譬如年龄、预测性）以及主观的需求（譬如职业及风险防范）。
张教授强调，SMILE手术操作规范专家共识撰写及发表的目的主要是为了强化术前严格筛查、合理选择适应证、术中个性化设计治疗、合理规避并发症及术后个性化的护理、消除或避免医疗隐患，以确保每位个体患者获得符合其个体生理状态的良好的视觉质量。
张教授道，SMILE、角膜地形图引导及波前像差引导个体化手术(WG-LASIK)治疗高度近视散光术后效果均良好，且可为高度近视散光矫正提供可预测结果。此外，矢量结果分析显示，SMILE与LASIK治疗高度散光矫正治疗效果无明显差异，但要强调SMILE术前及术中的精准定位对提高术后效果有显著辅助作用。
总结
张教授最后总结道，个性化LASIK/SMILE治疗高度散光临床均可取得满意的术后效果，可提高高度散光精准治疗效果、提升视觉质量。对于术前矫正视力低于正常标准、高阶像差高于正常标准以及SMILE操作经验不足的医师，比较推荐选择个性化LASIK。对于有特殊需求患者、SMILE经验丰富的术者则建议选择SMILE，但术前一定仔细阅读记录各生物学参数并标记，且术中严格对视轴中心，此外还要关注术后角膜上皮、瓣、帽/角膜基质愈合产生的视觉质量问题。从而为高度散光患者提供完美的视觉质量。
专家简介
张丰菊
首都医科大学附属北京同仁医院，北京同仁眼科中心博士研究生导师
现任中华医学会眼视光学组副组长，中国医师协会眼科分会眼视光学专业委员会副主任委员，中国中药协会眼保健中医药技术专业委员会常委，中国女医师协会视光学专业委员会常委，中华医学会北京眼科学会委员，美国白内障屈光手术学会会员。《中华眼科杂志》、《中华眼视光与视觉科学杂志》、《中华医学杂志》、《APJO》等杂志编委。2015年-2018年亚太眼科学会屈光手术专业学组秘书。
从事眼科工作近30年，致力于近视眼和白内障的临床治疗和相关基础的研究工作。先后多次获省、市级表彰的荣誉称号，获市政府津贴。2013年获北京市卫生系统“215”高层次人才项目学科带头人，2017年获APAO亚太学会眼科成就奖。先后主持承担了五项国家自然科学基金面上项目、国家十一五、十二五科技攻关课题合作项目、科技部十二五支撑合作项目及北京市教委重点项目、北京市自然基金各一项。获国家教育部成果奖、省科技进步二、三等奖及市科技进步一等奖等。发表国内外刊物的学术文章百余篇，尤其近年来在中华系列杂志撰写发表多篇专家述评类文章为国内临床激光角膜屈光手术的安全、有效、稳步、健康地推进提供积极的参考资料。主编《实用角膜屈光手术教程》；主译《眼科疾病的发病机制与治疗》及《LASIK：角膜屈光手术新进展》等著作。
閱讀更多 用戶名不好起 的文章
