熱搜|術後紗布遺留體內致女子死亡,官方通報:醫療事故

热搜|术后纱布遗留体内致女子死亡,官方通报:医疗事故

近日,有媒體報道“四川女子手術後紗布遺留體內4個月後死亡”一事,引發關注。1月11日,四川攀枝花市衛計委通報最新進展稱,此事構成一級甲等醫療事故,涉事的攀枝花宏實醫院承擔主要責任。

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43歲婦女懷孕7個月做引產術

2018年12月26日,上游新聞報道了這則新聞。

43歲的袁平秀和尹江結婚多年,大女兒已結婚並育子,小兒子今年12歲。因身體原因,袁平秀一直沒有采取做結紮、使用避孕環等避孕措施。

2018年5月底,袁平秀偶然發現自己有胎動的跡象,到醫院一檢查,已懷孕近7個月。

丈夫尹江說,因年齡較大,事前沒做任何備孕措施,且孕期服用了大量藥物,袁平秀自己選擇6月4日到宏實醫院住院進行引產手術。女兒尹紅和他都是在手術當天才被通知到醫院簽字的。

醫院手術記錄單顯示,袁平秀6月6日手術當天準備實施的是剖宮取胎術和雙側輸卵管結紮術。手術記錄顯示,醫生在打開腹腔後,袁平秀出現了心率、血壓下降的現象,醫護人員進行了搶救,於11:25袁平秀生命體徵穩定後繼續進行手術,隨後取出了一女死胎。醫護人員在取出胎盤時,發現胎盤植入,無法分離,子宮出血不止,與袁平秀家屬溝通後切除了袁平秀的子宮,進行了手術的後續處置工作。

6月6日16點15分,宏實醫院對袁平秀實施的手術結束。隨後,袁平秀被送往攀枝花市中心醫院ICU治療了4天,後轉入普通病房進行治療。

腹痛146天后死亡

在攀枝花市中心醫院住院治療期間,袁平秀一直反映肚子脹痛。經過近一個月治療,袁平秀於7月3日出院。尹紅告訴記者,母親出院後一直在家臥床休息,全身無力,走路都十分費勁,“吃什麼吐什麼”。

袁平秀在家休養了近2個月後,病情依然沒有緩解,一直反映腹部疼痛,9月9日到攀枝花市第二人民醫院急診部進行治療,當事醫生對她進行了輸液的治療,隨後再次回家。

9月13日,不堪疼痛的袁平秀再次入住攀枝花市中心醫院,期間醫生懷疑袁平秀為腸梗阻,出現疼痛等現象是正常情況,只能通過慢慢休養恢復。尹江說,妻子有時候會疼痛的受不了,她會主動要求醫生注射止痛的杜冷丁來緩解痛苦。

10月4日,袁平秀因腹部劇痛前往攀枝花市第二人民醫院急診部。這已是她第四次住院。尹紅說,母親在這段時間狀態十分的不好,吃不下東西喝水都要吐。

10月30日凌晨,袁平秀病情突然加重,經醫護人員搶救無效後死亡。

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從袁平秀腹中取出的三塊紗布

體內發現三塊紗布

10月30日,尹江申請對袁平秀進行屍體病理解剖檢驗,法正司法鑑定中心10月31日在攀枝花市殯儀館進行了屍檢。

尹江告訴記者,他全程參與了整個屍檢過程,當天法醫打開妻子腹腔後,他就看到了一團黑色的物體,隨後另一團黑色物體也被發現。

司法鑑定意見書顯示,袁平秀體內發現的紗布一共有三塊,存在腸道粘連、破口的情況。這三塊紗布面積分別為52釐米*40釐米、40釐米*35釐米、35釐米*35釐米,袁平秀的死因為因腸梗阻、腸破裂導致急性化膿性腹膜炎及急性腹腔炎、盆腔炎導致的感染性休克死亡。

尹江拿到這份司法鑑定書後認為,妻子體內的紗布來源於宏實醫院6月6日所做的手術,而三塊紗布直接導致妻子袁平秀在度過了痛苦的146天后離世。

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法正司法鑑定中心出具的司法鑑定意見書尾頁

屍檢結果出來後,宏實醫院除了以“借款”的名義轉給了家屬十萬塊,沒有作出其他的補償或者慰問,也沒有向家屬們解釋為什麼會發生醫療事故。

“紗布進去的責任肯定承擔。”宏實醫院副院長劉彥彬向記者表示,袁平秀體內的三塊紗布應該是6月6日的手術中放置進去的,但院方認為從紗布進入袁平秀體內到最後不幸離世,期間經歷了多家醫院的治療。如果袁平秀就診的這幾家醫院若能發現紗布,將紗布取出,袁平秀可能不會死亡,建議家屬去做醫療事故鑑定,確定各家醫療單位的責任。

工商註冊資料顯示,宏實醫院是一家民營醫院,法定代表人和唯一的股東均為現任院長鬍曉鋒。中國裁判文書網上的信息顯示,攀枝花市西區人民法院分別在2016年4月和2015年11月作出判決,確認了在宏實醫院就診的申某、袁某因為該院的診療行為而受到傷害,宏實醫院承擔主要責任,分別賠償申某30萬元、袁某6萬餘元。

官方:遺留紗布引發感染性休克導致死亡

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1月11日,四川攀枝花市衛計委通報了此事的最新結果。

調查結果顯示:死者袁平秀腸道內紗布系2018年6月6日在攀枝花宏實醫院行“剖宮取胎術”時遺留,最終引發感染性休克導致死亡。本病例構成一級甲等醫療事故,攀枝花宏實醫院承擔主要責任,後續診療醫院攀枝花市中心醫院未按疑難疾病採取進一步診斷措施,承擔輕微責任。攀枝花宏實醫院6月6日對袁平秀實施的“剖宮取胎術”無手術指徵。參與術前討論的文莉瓊醫生負主要責任,胡曉峰醫生負次要責任。

攀枝花宏實醫院存在手術室能力建設不足、管理不到位、缺乏對制度落實的監督糾錯機制等問題。在此次手術更換手術包過程中,未嚴格執行手術室管理相關制度。器械護士蘇阿芹、巡迴護士周燕負主要責任,文莉瓊醫生負次要責任。

此外,西區衛生計生局存在對攀枝花宏實醫院監管不到位的問題。

通報還稱,經核查,攀枝花宏實醫院、手術醫護人員具有相應資質,無超範圍行醫的情況。

針對此事,調查組公佈了處理意見:

責令西區衛生計生局對承擔主要責任的攀枝花宏實醫院及其涉責醫務人員作出處理。

吊銷攀枝花宏實醫院《醫療機構執業許可證》。

吊銷主持術前討論和手術主刀的醫生文莉瓊《醫師執業證書》。

吊銷器械護士蘇阿芹《護士執業證書》。

吊銷巡迴護士周燕《護士執業證書》。

暫停參與術前討論的醫生胡曉峰執業活動6個月。

法正司法鑑定中心出具的司法鑑定意見書尾頁

當地衛生計生委還對承擔輕微責任的攀枝花市中心醫院作出處理:

給予警告;

按照《四川省醫療機構不良執業行為記分管理辦法》,記4分;

責令市中心醫院對涉責醫務人員給予處理。

此外,當地衛計委責令西區衛生計生局切實加強自身能力建設,強化對轄區醫療機構的監督管理;依法對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予處理。


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