某電廠鬥輪機檢修後試運時，檢修人員發現仍有缺陷，重新處理時，未按規定履行工作票手續，導致一人死亡。
事故背景介紹
某電廠輸煤運行和維護工作分別由兩個項目部承擔，事故前，鬥輪機發生故障，維護項目部辦理工作票進行檢修。檢修中，擅自增加一名工作班成員張某(安全事故受害人)，未履行手續。
事故簡要經過
3月9日上午，鬥輪機檢修完畢，檢修人員王某和張某未按規定押回工作票，只是和運行人員口頭聯繫，試運鬥輪機。試運中，王某和張某發現鬥輪機仍有缺陷，未按規定重新履行工作票手續，只是給司機打手勢，要求停止鬥輪機運行。鬥輪機停運後，王某和張某二名檢修人員進入鬥輪機的輪鬥內處理缺陷。
大約半小時後，司機突然想起鬥輪機需連續試運，沒有到就地檢查鬥輪機是否具備啟動條件，只是在司機室瞭望，便啟動鬥輪機。檢修人員王某和張某進入鬥輪機的輪鬥內處理缺陷前，未做任何防止鬥輪機誤啟動的措施，導致張某被旋轉的鬥輪帶起甩到倒流板的篦子上死亡，王某因反應迅速，從鬥輪機的鬥輪上跳下來，僥倖撿回一條命。
事故原因分析
直接原因
1、檢修人員嚴重違章，試運設備不押票，只是和運行人員口頭聯繫;
2、運行人員嚴重違章，同意檢修人員不押票試運；
3、檢修人員嚴重違章，已經轉動的設備再次檢修，仍然不辦理任何手續；
4、司機啟動鬥輪機前沒有到就地檢查鬥輪機是否具備啟動條件。
間接原因
1、檢修人員檢修前，未做安全防護措施；
2、檢修現場無安全監護人。
管理原因
1、新進員工未崗前培訓；
2、維護項目部無班組管理；
3、運行和維護項目部未履行管理責任，管理混亂。
防範措施及要求
加強反“三違”安全管理，重點排查違章操作。
依據相關管理辦法、標準和規程的要求，在崗位員工中全方面開展違章操作的自查自改和治理工作，深刻剖析違章操作行為，做到自身排查與相互監督相結合。同時，各級領導幹部要認真履行崗位職責，嚴格落實、執行安全工作規程的有關要求，強化檢查指導，集中力量治理和消除違章操作行為。
加強“兩票”管理，嚴禁無票作業。
非緊急情況，任何人不得以任何理由不辦工作票或延遲辦理工作票。主要及分管生產的領導應深入生產現場檢查“兩票”執行情況，發現無票作業現象要按公司規定嚴懲無票作業人員及其上兩級領導。
建立班組安全管理機制。
班組按規定開展班前、班後會和班組安全日活動，班組作業前，落實現場作業風險預控工作，認真執行“兩票三制”。企業領導按規定參加班組日活動，並監督班組安全管理工作。
落實新進員工的三級安全教育培訓工作。
新進員工必須經過三級安全教育培訓，並經考試合格後方可上崗；特種作業人員要持證上崗，危險崗位人員要經過專門的安全技能培訓，具備本崗位安全技能，考核合格後方可上崗。
落實安全監護制度。
危險作業必須有專人在現場安全監護，保證安全操作規程的執行和安全措施的落實。
組織員工開展事故反思活動。
組織各級員工開展此次事故的大反思活動，詳細通報事故情況和處理結果，以安全經驗分享的形式來警示員工。同時，要舉一反三，深刻吸取此次事故的血的教訓，樹立違章可恥觀，提高安全意識，杜絕類似事故的發生。
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