“百萬醫療”成為市場爆款的背後，是各界對醫療保險的熱情，畢竟養老和醫療是所有地球村居民都高度關注的，也是最大的民生項目。
實際上，醫療保險是否保證續保、醫院範圍、藥品目錄、免賠額、賠付比例、門診和住院責任、承保地域、等待期、增值服務等多個方面都對醫療保險價格及後續服務產生重大影響。
以下內容將圍繞消費者最困惑的九條百萬醫療條款集中解讀。
1. 保證續保
保證續保，指原保險合同有效期滿後，投保人在原有保險合同的基礎上向保險公司提出續保申請，保險人根據投保人的申請和實際情況，可對原保險合同條件做適當修改而繼續承保。
根據原保監會的規定，只有壽險公司和健康險公司可以經營帶保證續保的長期健康保險。
1.保證續保有三個層次：
嚴格保證續保：和原有保單條件和費率相同，不需要重新體檢核保，不管被保險人在前幾年是否生過大病或者發生過意外殘疾，如國內的很多定期壽險、終身壽險、終身年金保險、終身重疾險（見下圖）。但市面上除了國家力推的稅優健康險以外，嚴格保證續保的商業醫療保險一款都沒有。
➀ 某終身重疾保險描述：
➁ 稅優健康險的保證續保條款描述（見下圖）。稅優健康保險雖然保證續保，但保額較低，一般都在20萬左右。
保證續保資格，費率不保證：續保費率不會因被保險人個人身體健康狀況而改變他的續保條件和續保價格，但續保的費率可能有所調整。
目前國內僅有幾款寫入條款含保證續保責任的產品，購買條件也比較嚴格，條款描述見截圖。這類產品有一個年度保額，同時還有終身保額。屬於壽險公司和健康險公司的經營範圍。
不保證續保：市面上其餘絕大部分醫療保險都是不保證續保的產品，包括普通百萬醫療保險和高端醫療保險，所有財險公司和大部分壽險公司及健康險公司開發的產品都屬於此類。如何辨別，就看續保條款描述（見下圖）。
上圖中有一條：本產品已停售。即，如果保險公司賠付率嚴重超標，險企有權停售。
保證續保條款對於醫療保險非常重要。
舉個例子：
小王第一年購買醫療保險時候不幸得了癌症，保單結束時候還在治療中。產品是否保證續保會出現兩種情況。
如果買的是保證續保資格的產品，那隻要他終身保額沒有報銷完，第二年還是可以按照原先約定的價格或者全部被保險人統一調整後的價格繼續續保；
但如果不幸買的是不保證續保的產品，保險公司由於各種原因又停售了該產品，那麼第二年他就再也買不到此類醫療保險了。
2.醫療險產品的不同保證續保情況下價格差異
為什麼絕大部分保險公司不敢開發長期保證續保的醫療保險呢？因為醫療保險的主要價格影響因素有兩個：一是被保險人發病率，一般情況年齡越大發生率越高；二是醫療費用上漲率。
精算師比較好估算髮病率，但醫療費用上漲率就很難估算和控制，這早在5年前就成了社會痛點之一。
不保證續保的醫療保險雖不盡如人意，但普通百萬醫療的價格便宜，性價比高，費率舉例見下圖。高端醫療雖然價格貴（一般2-5萬一年保費），但是含了各種高端服務，包括全國甚至全球頂級醫院預約服務、付費不需要排隊、由保險公司和醫院後臺結算、病人只需要簽字即可走人。
上面提到的保證續保資格那款產品的費率表如下圖：
市場主要幾類醫療產品對於“醫院範圍”的描述通常出現在保險條款的保險責任和釋義部分。
1.公立醫院普通部。目前市場上“門診、住院補充醫療保險”、“百萬醫療險”的醫院範圍多為公立醫院的普通部。
2.公立醫院普通部+特需醫療+外賓病房+幹部病房。保障擴展至特需醫療，這類產品通常被定為“高端醫療”產品，價格也有較大幅度的上升。
3.公立醫院普通部+特需醫療+外賓病房+幹部病房+特定醫院。範圍進一步拓展，將私立醫院、昂貴醫院包括進來，但這類“高端醫療”保險產品市場價格很高。
不同的“醫院範圍”，決定了醫療保險費用補償的基本範圍，因此，我們在看清不同醫療險的“醫院範圍”時，需要把握兩個基本層次。首先醫院分為公立醫院、私立醫院、昂貴醫院；其次，醫院內分為普通門診部、特需醫療、外賓幹部醫療。
以上海市的王先生因重疾需要去醫院治療為例，瞭解一下不同的“醫院範圍”對應的醫療險產品。
實際上，很多大城市三甲醫院的普通病房由於人滿為患、或者病床壓力會導致掛號不進去，通過特需門診、不使用社保醫療就醫會方便很多。
3. 醫療費用報銷範圍
首先我們需要搞清“自費醫療費用”、“自負醫療費用”和“分類自負部分醫療費用”，區分的關鍵在於“社會保障範圍”。
以上三個概念圍繞“社會基本醫療保險支付範圍”展開。
“分類自負”是在進入社會醫療保險範圍之前，由個人需要承擔的“診療項目、人工器官及醫用材料、藥品等”；
“自負”醫療費用是在“社會醫療保險支付範圍內”，起付線以上的個人承擔部分；
“自費”醫療費用是“社會保險支付範圍外”的費用。
在明確了三個基本概念之後，我們再看醫療保險條款中對於“費用範圍”的描述。基本醫療保險包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準“三大目錄”，醫療保險的費用範圍條款也圍繞這三個部分展開。這些描述通常出現在保險條款的保險責任和釋義部分，我們主要以藥品費用來說明。
1、社保範圍內費用。這類產品一般作為社會保險的基本補充，針對常見病的門診、住院責任。保額通常不高，通常在10萬至20萬左右。
2、社保範圍外自費。目前在北京、上海等城市推出的“醫保賬戶”可購買的醫療保險多為這種範圍。特別針對社保範圍外的自費部分，保額10-20萬左右。
3、不限社保範圍。目前市場的“百萬醫療險”基本也已經將治療手段、用藥拓展至不限社保範圍。當然，“高端醫療”保險的“費用範圍”也已經突破社保用藥範圍。
“費用範圍”決定了醫療保險的具體覆蓋範圍。明確“費用範圍”，在實際的理賠過程中，就能避免類似“同樣購買醫療險，同樣在三甲看同樣病，為什麼這個保險報銷3萬，那個保險報銷10萬”的問題。
王先生因為明白了醫院之間差異，決定直接取三甲公立醫院的普通部進行治療。但結合他的治療費用，又會有如下情景。
4. 免賠額
為避免“醫療費用濫用”，免賠額內被保險人需自付一定金額。常見免賠額分為“單次免賠額”和“年度免賠額”，即每次（或每年）需要自付的額度。
另外，免賠額分為“相對免賠額”和“絕對免賠額”，區分的關鍵在於“社會醫療保險報銷部分”是否計入免賠額。
1、絕對免賠額
免賠額不包括社會保險及公費醫療範圍，這也是市面上流行的百萬醫療保險免賠額規定。
例如，王先生在上海三甲公立醫院進行一次治療，共花費20000元，其中社會醫療保險花費5000元。如果醫療保險產品免賠額20000元。總申請賠付金額為20000-5000=15000元，小於免賠額20000元，本次保險公司不理賠，剩餘待抵扣免賠額為20000-5000=5000元。
2、相對免賠額
免賠額包括社會保險及公費醫療範圍。
例如，王先生在上海的三甲公立醫院進行一次治療，共花費20000元，其中社會醫療保險花費5000元。如果醫療保險產品免賠額20000元。總申請賠付金額為20000-5000=15000元，小於免賠額20000元。本次保險公司不理賠，剩餘待抵扣免賠額為20000-15000-5000=0元。
5. 賠付比例
賠付比例主要指在總申請賠付金額扣除免賠額基礎上的保險公司的負擔比例，其目的通常也是為了防止“醫療費用濫用”的現象。賠付比例比例通常在條款的保險責任部分。這和大家熟知的車險、社保醫療保險裡面的賠付比例一樣道理。
1、賠付比例通常區分有無社保
一般有社保及公費醫療的賠付比例為100%，沒有社保及公費醫療的賠付比例為70%-90%不等。
2、特定醫療保障計劃的不同賠付比例。
由於賠付比例高，保費也會上升。保險公司通常會根據不同的計劃，制定多種賠付水平，常出現在定製性更強的“高端醫療”保障方案中。
6. 門診責任和住院責任
醫療保險責任通常包括“門診責任”和“住院責任”。依據具體的責任不同，主要有以下幾類責任：
1、普通門診責任
主要指一些常見病的門診責任。普通病門診發生頻率較高，單次賠付金額較低，且一般社保範圍基本可以覆蓋，因此，保險產品中針對普通門診的責任較少。
2、特殊病門診責任
“百萬醫療”針對一些特殊疾病的門診進行賠付，這些門診發生的頻率較低，且門診治療手段如透析、門診手術等的費用較高。
3、住院責任覆蓋的範圍較廣
如果產品名稱中寫“住院醫療保險”幾個字，那產品一般都只包括住院醫療保險。需要仔細閱讀條款的描述。一般的“百萬醫療”、“高端醫療”的住院保障範圍不同，差異較大。以下是市場一款“百萬醫療保險”的住院責任保障範圍。
7. 承保範圍
醫療險承保範圍主要指就醫的地域範圍，這些區域類別會在條款的保險責任和釋義明確說明。
因為不同國家醫療費用水平差距非常大，保險公司針對不同地區的保險價格差異很大。因此，作為消費者，必須清楚自己的醫療保險承保範圍，範圍以外就醫的發票不予報銷。
有意思的是，其他壽險產品並無此限制，比如國內購買意外險，赴美旅遊期間發生意外達理賠標準時，國內公司也必須理賠。
1、中國大陸地區。市面上流行的“補充醫療”、“百萬醫療”的服務地區通常限定在中國大陸地區。
例：某產品條款
指中華人民共和國境內（港、澳、臺地區除外）合法經營的二級以上（含二級）公立醫院的普通部（不包含其中的特需醫療、外賓醫療、幹部病房），不包括療養院、護理院、康復中心、戒酒或戒毒中心、精神心理治療中心以及無相應醫護人員或設備的二級或三級醫院的聯合醫院或聯合病房。
2、大中華地區。部分“高端醫療”保險將服務地域拓展至大陸地區之外，包括港澳臺地區。
例：某產品條款
2.4 保險區域
本合同的保險區域為下列區域之一：
（1）中國境內；
（2）大中華（包括中國境內、香港特別行政區、澳門特別行政區和臺灣地區）。
保險區域根據您和我們約定的保障計劃確定，並在保險單上載明。我們僅對於被保險人在保險單上載明的保險區域內發生的符合本合同約定的醫療費用承擔保險責任。
3、全球範圍。“高端醫療”保險通常會包括“全球除美國計劃”、“全球計劃”。這兩類計劃中還會包括一些飛機票，住宿的補償。歐美醫療費用非常昂貴，因此這兩類計劃的保額也很高，通常達到1600萬-2000萬人民幣，當然保費也不便宜。所謂“在歐美國家，沒有保險寸步難行”就是這個道理，醫療保險就是剛需。
例：某產品條款
2.4 保險區域
本合同的保險區域為下列區域之一：
（1）亞洲；
（2）全球除美國；
（3）全球。
保險區域根據您和我們約定的保障計劃確定，並在保險單上載明。我們僅對於被保險人在保險單上載明的保險區域內發生的符合本合同約定的醫療費用承擔保險責任。
8. 等待期
“等待期”是保險公司為了防止帶病投保等情況出現，在保險合同生效的首年，設置一段時間，在這段期間內意外導致的醫療責任可以賠，其他責任保險公司不承擔責任。醫療保險等待期一般為30天。
把握“等待期”主要有以下幾個要素。
(1) 等待期天數；
(2) 等待期內責任延續至等待期後如何處理；
(3) 續保一般沒有等待期。
例：某產品條款
2.4 等待期
您為被保險人首次投保本保險或非連續投保本保險時，自本合同生效之日起30日為等待期。
被保險人在等待期內因意外傷害（見 8.4）以外的原因發生下列情形，無論是否延續至等待期後，我們均不承擔給付保險金的責任。
（1）接受住院（見 8.5）治療，或者與該住院治療原因相同的所有治療，或者與該住院視為同一次住院（見 8.6）的治療；
（2）接受特殊門診治療，或者與該特殊門診治療原因相同的所有治療；
（3）接受門急診治療，或者與該門急診治療原因相同的所有治療。
被保險人因接受上述治療發生的醫療費用均不計入本合同保險期間內累計（見 8.7）醫療費用，因接受上述治療從其他途徑已獲得的醫療費用補償均不計入本合同保險期間內累計從其他途徑已獲得的醫療費用補償。
被保險人因意外傷害發生保險事故的，保險責任無等待期；您為被保險人不間斷連續投保本保險的續保合同無等待期。
9. 增值服務
通常，增值服務不會寫在保險條款中，而是載明在保單或與投保人另行簽訂協議。並且通常只有高端醫療保險、且包括門診的，才有增值服務，百萬醫療、社保補充都是沒有的。
1、直接支付服務
被保險人無需現場支付（除自付部分），簽字確認即可，由保險公司和醫院根據確認的就醫情況、保險公司直接支付給醫院。因此就醫就很順暢，就醫帶好路費即可，不用排隊付費。
2、綠色通道就醫
主要包括安排指定的專家為客戶進行門診診治服務、安排客戶入住指定專家的病房、安排指定的專家為客戶進行手術。通常在這些頂級三甲醫院預約好直接就醫，也不用排隊。
3、緊急救援服務
同時產品中還包括承保範圍內的緊急救援保險責任。
最後，除了“除外責任”條款，其餘重要條款都已經解讀完畢。除外責任就是保險公司不賠的責任描述，各家公司差異不是非常大，因此不做解讀。
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