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耐药，简单点说就是，药不管用了或者只能起到部分作用，不能控制疾病，无奈只能加药或者换药。

目前，耐药问题是乙肝抗病毒治疗所面临的主要难题。一旦发生耐药，不仅可能引起病情加重肝炎发作，而且药费会成倍增加。所以，避免耐药发生、早发现耐药并解决，非常关键。

乙肝抗病毒药产生耐药后怎么办？

乙肝口服抗病毒药，也称“核苷酸类似物NAs”，包括恩替卡韦ETV、替诺福韦TDF、拉米夫定LAM、阿德福韦酯ADV、替比夫定LdT，不同的药物耐药，解决方案不同。

（1）替诺福韦耐药，解决方案是加用恩替卡韦。

（2）恩替卡韦耐药，解决方案一换用替诺福韦，方案二加用阿德福韦酯，推荐第一种方案。

（3）阿德福韦酯耐药，①如果之前没有发生过拉米夫定耐药，换用替诺福韦或者恩替卡韦。②之前对拉米夫定或者替比夫定耐药，换用替诺福韦，或者加用恩替卡韦，推荐第一种方案。

（4）对拉米夫定或者替比夫定耐药，解决方案是换用替诺福韦，或者加用阿德福韦酯，推荐前者。

怎么避免耐药的发生？

（1）药物耐药率从低到高的顺序：替诺福韦＜恩替卡韦＜阿德福韦酯＜替比夫定＜拉米夫定。所以，初次用药选择替诺福韦或者恩替卡韦，能大大降低耐药的发生。

（2）初次用药应该掌握正确的时机，尽量选择在病毒量高、肝功异常时用药，能防止病毒变异，降低耐药的发生。

（3）用药要规律，每天一次，不随意停药或者断药，不能吃两天停三天。

段医生特别提醒：

（1）定期检查是发现耐药、防止病情加重的关键手段，每半年一次。

（2）选择好药、规律用药，能减少耐药发生。

（3）乙肝抗病毒药得了价格已经下调，有望继续降低。所以，不要因为怕花钱而选择便宜药。“一分钱一分货”，不要“捡了芝麻，丢了西瓜”。

段医生答疑在线

乙肝病毒类药物共有六种：一类为核苷类药物，包括拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦3种药物，另一类为核苷酸类药物，包括阿德福韦酯，替诺福韦酯tdf以及替诺福韦艾拉酚胺（替诺二代新药TAF）。

所以将它们统称为“核苷(酸)类”药物。同类药物之间有相似的耐药位点，也被医生称为有“交叉耐药性”,如果病毒转阴后，又出现乙肝病毒DNA反弹超过4次方的情况，需要考虑耐药。具体以耐药点位检测为准。

我们先来看看六种乙肝抗病毒药物的耐药率:

拉米夫定，五年耐药率，67%

阿德福韦酯，五年耐药率，29%

替比夫定，两年耐药率 23%

恩替卡韦，五年耐药率1.5%

替诺福韦tdf，上市16年时间，没有发现耐药的

替诺福韦艾拉酚胺TAF,和替诺福韦tdf抗病毒效果等效，所以耐药率应该一致，没有发现耐药的。

通过上面可以发现，第一次抗病毒选择，应该选择耐药率低的药物，最新版本的《乙肝防治指南》明确提出，第一次抗病毒不推荐拉米夫定，阿德福韦酯，替比夫定等二线低档。抗病毒应该选择恩替卡韦，替诺福韦tdf和替诺福韦艾拉酚胺TAF,三种一线药物！如果你第一次抗病毒，选择了恩替卡韦，替诺福韦tdf和替诺福韦艾拉酚胺taf三种药物，你基本已经与耐药无缘了。需要注意的是恩替卡韦的剂量是0.5mg，需要前后空腹两个小时。

如何避免耐药和耐药的处理？除了按时按量规范服用外，还需要注意以下问题:

拉米夫定，替比夫定，恩替卡韦三个核苷类药物存在相同的耐药点位，当你拉米夫定或者替比夫定耐药不能够直接换为恩替卡韦。直接换为恩替卡韦，五年的耐药率也接近46%，而应该选择替诺福韦tdf或者替诺福韦艾拉酚胺TAF（替诺二代新药）。

如果阿德福韦酯和恩替卡韦耐药，直接换为替诺福韦tdf或者替诺福韦艾拉酚胺TAF（替诺二代新药）即可！

如果你是乙肝同时感染艾滋病，需要避开拉米夫定这个药物，疾控中心的免费发放的组合是替拉依，成分:替诺福韦+拉米夫定+依非韦伦。拉米夫定治疗乙肝容易耐药，替诺福韦同时清除乙肝病毒和艾滋病病毒会出现剂量不足，发生耐药。我认识的替诺福韦tdf出现耐药的人就是这种情况，乙肝同时感染艾滋病，建议这种乙肝合并感染艾滋病的人，服用治疗艾滋病的最强效组合，dtg特威凯+特鲁瓦达（恩曲他滨替诺福韦），这一点需要千万留意。

发生多重耐药的人，换为替诺福韦tdf或许替诺福韦艾拉酚胺taf，都可以得到很好的病毒应答，目前替诺二代taf和替诺一代tdf等效，改善了替诺福韦tdf长期服用带来的副作用等。替诺二代TAF才是最好的选择。

目前印度mylan生产的替诺二代TAF,1900卢比，折合人民币200元，我已经服用TAF接近一年。如果你还有其它疑问可以留言或者关注后私信，我会一一回复。

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耐药是指在抗病毒治疗过程中检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型耐药。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低，并和基因耐药相关，称为表型耐药。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药。至少对两种不同类别的核苷酸类药物耐药，称为多药耐药。

耐药可引发病毒学突破,生化学突破,病毒学反弹及肝炎发作，少数患者可出现肝脏失代偿,急性肝衰竭，甚至死亡。

现在乙肝抗病毒治疗的药物耐药发生率都比较低。恩替卡韦治疗五年累积耐药发生率为1.2%。研究显示，无论LAM耐药,ADV耐药,ETV耐药，还是ADV应答不佳,LAM和ADV联合耐药等情况，替诺福韦酯都表现出较高的病毒学应答，且耐受性良好。

应用抗病毒药物治疗慢性乙型肝炎强调首选高基因耐药屏障的药物。如果应用低基因耐药屏障的药物，应该进行优化治疗或联合治疗。

如果产生了耐药也有办法解决，下面图片是具体解决办法:

所以说即使产生了耐药也不是意味着生命的终结，可以换药，医生自然有办法。

即使没有发明出根治乙肝的新药，但抗病毒新药也不断发明，这些新药越来越好，无论疗效还是耐药方面都只会越来越好。所以，旧药产生了耐药可以用新药代替。

首先应该正确规律服药，避免耐药的发生。其次，即使发生了耐药，医生也会有办法，并不是等死那么悲观绝望。

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關鍵字: 健康 抗病毒 乙肝