11月27日，晚报记者从市医保局了解到，我市集中开展为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。行动中，107家定点医药机构和5名违规参保人员被查处。本次专项行动由市人社局牵头，卫生计生、公安、药监等部门参加，主要检查对象为定点医疗机构、定点零售药店及参保人员，检查主要内容是医药服务和履约情况。
医疗机构九种行为被严查
在对医疗机构的检查中，重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。
对医疗机构九种行为将严格查处，包括通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；押卡开药、转移划卡、冒名住院等行为；人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；四、协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等行为；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；重点检查一些特殊治疗项目：肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目。
对定点零售药店的检查，要达到辖区定点零售药店总数的50%。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。
复查参保人员过高门诊费用
在对参保人员的检查中，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括两项内容：复查大额医疗费用票据和复查过高门诊费用的真实性。
复查大额医疗费用票据，主要对2017年以来住院医疗费用超过5万元（具体额度各地根据情况确定，下同）的票据全面复查。结合智能监控数据，对5万元以下票据抽样复查；对反复轻症住院病人，抽查一段时间内住院病历，对比前后病史、检查、化验资料的一致性。发现骗取、套取医保基金的行为，可以向前追溯。就诊医疗机构需积极配合核实票据的真实性。
复查过高门诊费用的真实性，重点复查 2017年以来年度门诊医疗费用明显增高参保人员的就医情况。统筹地区对门诊费用排名前100位的参保人员进行全面复查。
107家定点医药机构被查处
上周我市召开打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动推进大会，传达了省人社厅和省医保局关于开展专项行动的有关文件。市、县（区）医保经办机构、市区定点医疗机构和定点零售药店负责人等450多人参加了会议。
通过开展专项行动，全市共查处存在各类违规违约问题的定点医药机构107家，其中：暂停医保服务20家，终止医保服务协议4家，拒付和追回医保基金159.52万元，要求32家定点医药机构限期整改，并对主要负责人进行约谈。查处5名违规参保人员，其中：约谈1人，暂停医保卡结算业务1人，移交司法机关1人，其他处理形式2人，追回骗取的医保基金5.76万元。
今后，我市将持续加大欺诈骗取医保基金行为打击力度，对查实的违法违规案例，将从严从重进行处理，切实规范定点机构医疗服务行为。市民若发现疑似欺诈骗取医保基金行动，可拨打举报电话：6378832。
审核：程英华 代宝柱
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