11月27日，晚報記者從市醫保局瞭解到，我市集中開展為期兩個月的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動，嚴厲打擊醫療保障領域欺詐騙保行為。行動中，107家定點醫藥機構和5名違規參保人員被查處。本次專項行動由市人社局牽頭，衛生計生、公安、藥監等部門參加，主要檢查對象為定點醫療機構、定點零售藥店及參保人員，檢查主要內容是醫藥服務和履約情況。
醫療機構九種行為被嚴查
在對醫療機構的檢查中，重點檢查定點醫療機構通過違法違規和欺詐騙保等手段，騙取、套取醫保基金的行為。
對醫療機構九種行為將嚴格查處，包括通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；押卡開藥、轉移劃卡、冒名住院等行為；人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據行為；四、協助參保人員開具藥品用於變現，從而套取醫保基金等不法行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等行為；分解收費、超標準收費、重複收費、套用項目收費等違規收費行為；不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為；重點檢查一些特殊治療項目：腫瘤放化療、移植抗排異治療、腎功能衰竭透析治療等項目。
對定點零售藥店的檢查，要達到轄區定點零售藥店總數的50%。重點檢查定點零售藥店藥品的進銷存臺賬，是否存在串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫保基金的行為。
複查參保人員過高門診費用
在對參保人員的檢查中，重點檢查異地就醫手工報銷、就診頻次較多、使用醫保基金較多的參保人員就醫購藥行為，包括兩項內容：複查大額醫療費用票據和複查過高門診費用的真實性。
複查大額醫療費用票據，主要對2017年以來住院醫療費用超過5萬元（具體額度各地根據情況確定，下同）的票據全面複查。結合智能監控數據，對5萬元以下票據抽樣複查；對反覆輕症住院病人，抽查一段時間內住院病歷，對比前後病史、檢查、化驗資料的一致性。發現騙取、套取醫保基金的行為，可以向前追溯。就診醫療機構需積極配合核實票據的真實性。
複查過高門診費用的真實性，重點複查 2017年以來年度門診醫療費用明顯增高參保人員的就醫情況。統籌地區對門診費用排名前100位的參保人員進行全面複查。
107家定點醫藥機構被查處
上週我市召開打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動推進大會，傳達了省人社廳和省醫保局關於開展專項行動的有關文件。市、縣（區）醫保經辦機構、市區定點醫療機構和定點零售藥店負責人等450多人參加了會議。
通過開展專項行動，全市共查處存在各類違規違約問題的定點醫藥機構107家，其中：暫停醫保服務20家，終止醫保服務協議4家，拒付和追回醫保基金159.52萬元，要求32家定點醫藥機構限期整改，並對主要負責人進行約談。查處5名違規參保人員，其中：約談1人，暫停醫保卡結算業務1人，移交司法機關1人，其他處理形式2人，追回騙取的醫保基金5.76萬元。
今後，我市將持續加大欺詐騙取醫保基金行為打擊力度，對查實的違法違規案例，將從嚴從重進行處理，切實規範定點機構醫療服務行為。市民若發現疑似欺詐騙取醫保基金行動，可撥打舉報電話：6378832。
審核：程英華 代寶柱
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