中老年保健雜誌

歡迎關注我刊，中老年保健雜誌2017-11-13文章，作者是中日醫院放射腫瘤科主任，北京大學教授、博士研究生導師、國際肺癌研究會精準放療專家、國際原子能機構立體定向放療專家、 國家科技進步獎（醫學）評委、國家自然科學基金評委、中央保健腫瘤專家朱廣迎先生，文章對您的問題做了全面、科學、嚴謹的解答。

撰文　中日醫院放射腫瘤科　高立偉　朱廣迎

體檢發現肺部“結節“怎麼辦？

隨著人群健康觀念及醫療水平的提高，常規體檢已經逐漸進入人們的生活，通過影像學檢查進行肺癌的篩查是體檢不可或缺的一部分。

低劑量CT在肺癌篩查的逐漸普及使得肺部“結節”的檢出已成為常見的臨床問題，對發生惡性腫瘤風險較高的吸菸者進行的肺癌篩查研究顯示，肺內結節檢出率高達50%。

那麼，什麼是肺內的“結節”？肺內出現了“結節”就是得了肺癌麼？肺內出現了“結節”下一步該怎麼辦呢？

什麼是肺結節？

放射診斷學上，通常將直徑小於等於30mm的病變稱為結節，而肺結節指的是在胸部X光或者CT掃描中見到的密度高於周圍正常肺組織的“斑點”。根據數目的多少，可將肺結節分為“單發性肺結節”和“多發性肺結節”，根據密度可將肺結節分為實性結節、部分實性結節和毛玻璃樣結節。

肺結節的病因可分為良性和惡性，不過，對體檢患者肺內結節的篩查研究表明，CT上發現的結節絕大多數是良性結節。加拿大和英國的研究發現2961例低劑量CT掃描發現肺結節的患者，共檢出12029個結節，其中確診肺癌患者144例(4.9%)。其中年齡、是否家族肺癌史、結節的大小、位置及形態等都是影響結節良惡性的因素。

肺結節是什麼病因引起的呢？

引起肺內結節的良性病因包括：

感染性病因–約80%的良性結節為感染性疾病所致，例如肺結核、真菌、或者某些細菌感染所引起的感染性肉芽腫，多表現為肺內邊界清楚、鈣化的肺結節。

1、良性腫瘤–其中以錯構瘤最為常見，佔肺內良性結節的10%，錯構瘤多見於中年人，生長緩慢，高分辨率CT有助於確診。另外還有一些較少見的良性腫瘤，如纖維瘤和平滑肌瘤等。

2、血管性病變–肺動靜脈畸形是可能引起肺內結節的血管性病變，更罕見的病因包括肺梗死、肺靜脈曲張等。

3、肺結節的一些其他少見的良性病因包括類風溼關節炎、結節病、支氣管囊腫等

引起肺內結節的惡性病因包括：

1、原發性肺癌–腺癌是原發性肺癌中最常表現為肺結節的組織學亞型，其次是鱗狀細胞癌和大細胞癌。腺癌和大細胞癌的起源往往是周圍型病變，而鱗狀細胞癌則更常表現為中心型病變而不是周圍型結節。

2、轉移癌–大多數轉移瘤表現為多發性肺結節，但有些也表現為單發，包括惡性黑色素瘤、肉瘤、結腸癌、乳腺癌等等。對於有胸腔外惡性腫瘤病史的患者，如果在胸片上發現肺結節，則轉移瘤的概率大約為25%。

３、類癌–類癌是一種低度惡性的神經內分泌腫瘤，往往位於支氣管內，但約20%的類癌可表現為邊界清晰的周圍型肺結節。

如何判斷肺結節良性還是惡性

影像學檢查發現了肺部結節，通常醫生會根據以下臨床和影像學特徵來判斷結節的惡性可能性

１、年齡

肺癌的發病率隨著年齡的增長而增加，年齡大於50歲的人群，肺癌發生幾率顯著增高。

２、胸片或CT所示肺結節的大小、密度、形態及變化等影像學表現

大小

惡性病變的風險隨結節的增大而增加，具體如下：

•結節直徑小於5mm：低於1%

•結節直徑為5-9mm：2%-6%

•結節直徑為8-20mm：18%

•結節直徑大於20mm：高於50%

密度

結節的密度可分為實性結節、部分實性結節或純磨玻璃結節，實性病變更常見。實性結節在影像學上通常呈緻密且均勻的病灶。直徑不超過8mm的實性結節惡性概率不高，且活檢難度大、功能顯像不能可靠地顯示其特徵，更可能通過CT掃描來隨訪監測。相反，直徑超過8mm的實性結節的惡性概率較高，通過功能顯像能更可靠地顯示其特徵，更易通過活檢而成功診斷。磨玻璃結節在影像學檢查上的密度低，CT掃描上存在超過3個月的磨玻璃樣病變的惡性風險為10%-60%，具體取決於結節大小和有無部分實性成分。例如，純磨玻璃樣的小結節(直徑≤10mm)很少為惡性，較大的病變(直徑>10mm)則更常為惡性(10%-50%)，另外，在磨玻璃樣病變中發現實性成分是惡性病變的可能更高。

形態

邊緣、鈣化以及生長的部位等影像學表現都是影響結節惡性概率的因素。結節的變化情況-若連續的影像學檢查顯示結節明顯生長，則其惡性風險高，常有必要進行組織取材診斷。相反，保持穩定2年的實性結節或者保持穩定3年的磨玻璃結節很可能為良性，可以避免立即行組織活檢。因此，如果既往曾做過胸部影像學檢查，儘可能提供詳細資料給醫生。

３、是否有患肺癌的危險因素

包括：其他的臨床症狀或者其他病史，是否吸菸或者既往曾吸菸，是否有肺癌家族史，是否有石棉或其他有害物質接觸史等等。

通過以上信息，醫生結合自己的臨床經驗來區分肺內的結節的惡性可能是高危、中危或是低危。

那麼，體檢發現的肺結節應該如何處理呢？要針對不同情況採取不同的治療手段。具體方法敬請查看原文！

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隨著體檢的普及，越來越多的單位體檢已棄用普通的X片，而是行低劑量螺旋CT檢查肺部。於是大量的肺小結節病人出現，很多人內心惶恐，一看到肺部結節立馬聯想到肺癌。其實肺結節絕大多數是良性的。在檢出的肺結節中，良性腫瘤佔30-90%不等，原發腫瘤約佔35%，轉移瘤約佔5-10%。

肺結節通俗的講就是CT上黑色的肺裡有小白點。直徑大於3cm一般稱為肺部腫塊，肺癌的可能性相對較大。通常我們將直接小於3cm的圓形或者橢圓形佔位病變稱之為孤立性肺結節，它被肺實質包圍，完全沒有相關的淋巴結腫大、肺不張或肺炎。直接小於2cm的稱為肺內小結節，直接小於5mm的稱為微小結節。

如何判斷肺結節是良性還是惡性呢？1.結節的位置：肺癌更多發生於上葉，尤其好發於右肺，但肺結核留下的一些疤痕結節也餓多發於上肺，所以要注意鑑別。2.結節的形態：胸部ct被公認為是鑑別肺部小結節良惡性的最佳檢查手段。假如CT上描述有深分葉、短粗毛刺、空泡徵、空氣支氣管徵、胸膜凹陷徵、肺血管集中徵以及明顯的強化徵等，都認為是惡性徵象，千萬不可懈怠。如果結節邊界光滑，鈣化位於病灶中央或為層狀、瀰漫性和爆米花樣則多見於良性病變，結節內有脂肪多見於良性的錯構瘤等。3.結節的大小：直徑小於5mm，惡性的可能性很小，大約在1%以內；5～10mm時，惡性可能性為6%—28%；直徑大於20mm的肺結節惡性概率達到80%。

肺結節的CT影像中有一類特殊的影像-肺部磨玻璃結節，需要重點講述。磨玻璃結節是一個影像學概念，指在高分辨CT上表現為密度輕度增加，呈雲霧狀密度陰影，其內支氣管及血管紋理仍可顯示。磨玻璃結節惡性概率高於實性結節。2018年NCCN肺癌篩查指南建議：小於6mm的的純磨玻璃結節，無需常規隨訪；結節在6mm以上的純磨玻璃結節，建議6-12個月確定穩定性，之後每2年複查直至5年。部分實性磨玻璃結節中如果實性成分大於6mm的磨玻璃結節，建議3-6個月確定穩定性，實性成分大於6mm且高度懷疑肺癌時才建議行活檢或者手術切除。

通過低劑量ct篩查發現的癌前病變、原位癌或早期浸潤癌，如行根治性切除，其生存率達100%或接近100%。所以大家不必恐結節色變，恐癌色變。

胡洋

肺結節良性、惡性的判斷和鑑別是臨床上常見的一個問題。隨著影像學技術的提高和新的檢查手段的出現，肺結節的發現逐年增高。有大量的數據表明，約三分之一到一半以上的人群進行胸部CT檢查後，會發現肺部有肺結節等異常表現。

那麼如何判斷肺部的結節是良性還是惡性的，這也是醫生和患者最為關注的一個問題。大體來說，鑑別肺結節的良惡性主要依靠三大方面的判斷。第一個就是影像學的表現。包括肺結節的大小，結節的密度，結節的邊緣是否光滑，是否有分葉毛刺。一般來說，惡性的結節邊緣往往不光滑，往往有毛刺，往往有分葉徵。而炎性的結節炎，一般來說都是邊緣模糊，甚至有衛星病灶。良性的結節邊緣都比較光滑。

第二個方面就是要看病人的臨床特徵。判斷患惡性腫瘤的幾率危險程度是否高，比如說有癌症家族史或者肺癌家族史的人，比如說有重度吸菸的人，他的肺部結節惡性的可能性就比其他人會高一些。

第三方面就是觀察結節的生長速度，也就是說要通過複查來判斷結節是長得快還是長得慢。一般來說生長非常快的，可能炎症的可能性大。而通過觀察基本不生長或者生長特別緩慢的，一般大多是良性腫瘤。

總之，肺結節良惡性的判斷和鑑別是一個系統的、專業的工程，一定要找專科醫生進行判斷。病人千萬不要自己根據影像學的報告來猜想。

胸外科喬貴賓醫生

肺結節分成四種情況。第一種是良性結節，第二種是結節的性質難以確定，第三種是懷疑惡性，第四種則是確定為惡性。

良性結節種類很多，如果結節伴良性鈣化，即爆米花樣的分層、完全緻密的鈣化，或者葉間裂結節，結節裡有明確的脂肪密度，大都是錯構瘤，都是可以確定是良性的。有時候肺不張，變成球形，像一個結節，這樣的結節也是良性。另外，對於五毫米以下任何密度的結節大多都是良性。五毫米以上的實性密度結節，如果隨訪兩年穩定，可以考慮是良性結節，五毫米以上的亞實性密度結節，如果隨訪五年以上穩定，也可以作為良性結節來處理。這一類的結節，一般每年進行CT複查就可以了。

性質難以確定的結節分兩種情況。一種是十毫米以下比較穩定的小結節，一般是指的5到9毫米，如果是穩定的實性的結節，但是隨訪不滿兩年，或者是磨玻璃密度結節，穩定沒有生長，但是隨訪還沒有達到五年的，都是未定性結節。第二種情況是十毫米以上的結節，臨床或CT提示有炎症可能的。

可疑惡性結節的第一種情況是10-25毫米的實性結節，伴良性徵象，但不明確；第二種情況是持續存在的大於10毫米的磨玻璃密度結節，實性成分小於5毫米；第三種情況是有持續存在的混雜磨玻璃密度結節，且實性部分增大，結節邊界清楚，有分葉、毛刺及胸膜凹陷等典型惡性徵象的。

確定為惡性的還出現一些轉移，例如縱膈的轉移、骨的轉移、胸壁的侵犯等。

海上名醫

如何判斷肺結節是良性還是惡性

隨著大家健康意識的增加，很多人在體檢過程中，尤其是拍胸部CT後會看到報有肺結節。

那什麼是肺結節呢？

肺結節是指肺內直徑小於等於3釐米的類圓形或不規則病灶，CT或磁共振上看到亮亮的一個點，它可大可小；可以是獨自出現也可以三五成群；可以是實心的也可以有空洞；可以有毛刺也可以表面光滑……它的形態千變萬化，意義也多種多樣。

一般來說肺部結節可以根據性質分為良性和惡性，臨床上通過影像鑑別良惡性肺結節也是一名醫生必備的技能之一。

良惡性肺結節有哪些主要的區別呢？下面小花列舉一些常見的、較容易分辨的供大家參考：

1. 邊緣形態：良性的結節邊界清楚，邊緣光滑，而惡性結節通常會在邊緣出現毛刺，就像絨球一樣。
2. 內部形態：惡性結節內部通常有分葉，也就是像汽車輪轂一樣有從邊緣伸到中心的條索，而且顏色一般比較淺，有的看起來就像磨砂玻璃一樣。良性的結節一般顏色較深，其中常常還會有發亮的小點，也就是鈣化出現。
3. 增強表現：有的人在發現肺結節後可能很緊張，又去做了個增強CT，那麼在增強CT的影像中，良性的結節通常不強化或很少強化（不發亮或發亮不明顯），惡性結節則會出現輕到中度的均勻或不均勻強化（發亮較為明顯且均勻或不均勻）
4. 增長速度：一些太小的也沒有什麼特點的肺結節醫生一般建議3到6個月複查CT，因為結節的增長速度也可以作為良惡性評判依據之一。良性結節生長速度要麼很快（一週內體積就能翻一倍）要麼很慢（一兩年內大小不會發生明顯改變），而惡性結節通常在3到6個月內才會體積翻倍，所以如果在複查的時候發現原有結節增大，那麼就要警惕它是惡性的可能了。

以上就是一些簡單的鑑別良惡性肺結節的方法啦，希望能夠幫到您！

醫學界 顧小花

醫學界婦產科頻道

肺結節早期多無明顯臨床症狀，多於體檢或因其他疾病在檢查時發現，其存在一定的惡性概率，臨床研究最多，同時也是最高發病率的孤立性肺結節，是指影像中見到最大直徑不超過3 cm，單一的、類似圓形或橢圓形的緻密影，且不伴有肺不張、衛星病灶、胸腔積液、肺門及縱隔淋巴結腫大，常見的良性結節主要包括肺錯構瘤和肺部感染性肉芽腫，常見的惡性結節包括原發性肺癌、類癌及肺部轉移性腫瘤。

孤立性肺結節的診治一直是困擾胸外科醫生的一個難題，難點在於早期判斷其良惡性，並及早給予恰當的治療。

腫瘤標誌物是反映腫瘤存在和生長的化學物質，由腫瘤細胞產生、分泌，直接釋放到血液、體液、組織中，對腫瘤的診斷、分類、預後判斷以及治療提供指導，在孤立性肺結節患者的早期診斷中，腫瘤標誌物能起到一定的提示意義。

隨著醫學影像學的發展，CT和PET-CT也能對肺結節的診斷起到一定作用，但仍存在較高的誤診率，且PET-CT價格昂貴，不易普及。

外科手術獲取病理學檢查結果仍然是診斷肺部孤立性小結節良惡性的“金標準”。開胸探查活檢是最為可靠的診斷方法，但其創傷大、恢復慢、患者難以接受。隨著微創技術的發展，一些新的微創術式可能會出現或日趨成熟，獲取病理標本的方法可能會日趨簡便，給患者帶來更小創傷。

康愛在線

隨著CT檢查的普及，越來越多的人們被檢查出肺結節。有些朋友看到自己體檢報告上寫著肺結節，自己很擔憂，生怕自己得了肺癌。肺結節有良性和惡性的，肺結節≠肺癌，看到自己有肺結節，先不用太擔心，不一定是肺癌。

如何判斷肺結節是良性還是惡性的，這個問題是專業，我作為一名放射科醫師，天天看肺部，天天出診斷報告。說實話有時候我都不敢100％得敢拍板這個結節是良性或者惡性的。這就好像警察抓人，哪個人是壞人，哪個人是好人，要有證據。當證據不足的時候，還要有自己的經驗和直覺。

什麼樣的結節是良性？

良性的肺結節，有錯構瘤、炎性假瘤、結核結節、硬化性肺細胞瘤、炎性結節等等。良性的肺結節有一定的徵象，看這個結節的形態、大小、密度、邊緣、血供情況，就好像看一個人長得怎麼樣，來判斷它是好人還是壞人，俗話說不能以貌取人，但是看結節是良性惡性的，只能以貌定結節。

良性徵象，大小，有學者指出結節越小良性可能性越大，所以如果發現6mm以下的結節，大多數都是良性的。但是發現並不是唯一標準，還有形態，邊緣，良性結節的形態一般是光整，邊界清晰，沒有分葉和毛刺。密度可以不均勻，如果有明顯的鈣化和脂肪，更加支持良性錯構瘤的診斷。

這是一個體檢發現的結節，雖然很大，有2.5cm，但是它有好人的徵象，就是邊緣光整，有鈣化，診斷良性錯構瘤。可以手術切了，也可以不管它。

影像上很典型的良性結節，可以不用管，比如錯構瘤，硬化型肺細胞瘤，＞2cm的結節，如果還是不放心，可以手術切除。

什麼樣的是惡性結節

惡性結節一般都是形態不規則，有分葉毛刺(這兩點很重要)，胸膜凹陷徵。如果報告上有分葉毛刺的描述，這個結節惡性可能性就比較大了。如果發現實性的結節，有分葉毛刺，那麼影像科醫生的意見就是傾向於惡性結節，最好手術切除。

像上面這個圖，17年時候這個結節分葉，毛刺，胸膜凹陷徵都有了，長的張牙舞爪的，就像一個壞人，當時提示了患者是肺癌要手術了，但是他沒有做手術，18年複查，這個結節大了。

無法定性的，建議複查

有些結節，長的不典型，無法判斷是良性還是惡性的，複查是最好的方式，如果長大了，傾向於惡性，要手術切除。如果不變，一年後再次複查。

作為影像科醫生，看這個結節是良性惡性的，就是看它長得怎麼樣來判斷的，所以要詳細看看自己的報告上的這些描述，著重看大小，邊緣是不是規整的，有沒有分葉毛刺，胸膜凹陷徵這些描述。

以上說的是典型的良惡性結節如何判斷，當然也有誤判的時候，要確診的金標準還是病理診斷。有些結節長得很像惡性的，但是手術做出來就是良性的。醫生在判斷良性惡性的過程，有很多個人的主觀因素，隨著經驗和水平的不一樣，對於一個結節很有可能幾個醫生都有不同的意見，這是正常的現象。

有些朋友，發現了肺結節，醫生說可能是良性的或者建議複查的，但是他不相信，天天很緊張，睡不著覺，像是自己揹著一個炸彈，不知道那天會爆發。像這種情況，還是做手術切了好。治的不是結節，而是焦慮。

小影大夫

肺結節的胸部CT篩查最近幾年很火，也確實查出很多肺高危結節，通過密切隨訪或者手術切除，很多人獲得了早期診斷和早期治療。

肺結節太常見了，很多良性結節不需要擔心，但由於信息不對等，很多患者引起了不必要的恐慌，希望閱讀本文會有幫助。

哪些類型結節屬於高危結節？

1.肺實性結節直徑≥15毫米，或直徑在8-15 毫米但表現出惡性CT徵像（如分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細支氣管徵和小泡徵、偏心空洞等）；

2.直徑>8 毫米的混合磨玻璃密度結節。
像這種混合密度結節，直徑1.4釐米，邊緣分葉，伴有胸膜牽拉，

肺癌高危結節的處置原則：應由多學科會診，根據需要選用支氣管鏡、CT增強掃描、PET-CT掃描，經皮肺穿刺活檢等明確診斷，對高度懷疑為惡性者且適合於外科手術治療者，首選外科治療。

因此，對於那些醫生建議隨訪觀察的結節，大家可以先放一半心，這至少說明你的結節不是高危結節，不需要馬上緊急處置。

低危結節及處理原則

直徑小於5毫米的小結節，包括實性結節和非實性結節，均為低危結節。

低危結節處置原則：建議1年後隨訪，如果隨訪增大則納入高危結節處理，無生長則年度隨訪即可（建議每年體檢一次）。
像這種3毫米的實性小結節

也就是說，高危結節需要馬上處理，低危結節只要每年複查即可。那麼有些讀者就會問了，為什麼有些肺結節，醫生會建議間隔1-3個月就要複查？這裡我們就要提到中危結節。

肺部中危結節

直徑介於5 -15 毫米且無明顯惡性CT徵象的非實性結節，屬於中危結節。

中危結節處置原則：3個月後隨訪一次，如果結節增大則納入高危結節處理，無變化則按照6-12-12個月繼續隨訪2年餘。

還有些炎症性的小結節，可以在隨訪過程中吸收消失。當然，這跟是否吃中藥秘方是沒有多大關係的。

這樣相信大家就明白了，胸部CT檢查，查到高危結節也不要怕，聽從醫生意見馬上處理；低危結節每年隨訪，中危結節複查間隔稍短一點，為的是以防萬一。

我是影像科豪大夫，如果覺得有用，歡迎關注我

影像科豪大夫

食物汙染，水汙染，空氣汙染，化工產品的使用，不良的生活習慣，亂用藥物的副作用，這是疾病的主要原因。所有癌症都是體內毒素垃圾多，免疫力低下造成的。人體自身就是最好的醫生，一排除患者體內毒素垃圾，二增強患者自身免疫力，自愈力就會增強，腫瘤，各種疾病自然而然會消失，患者才會痊癒。做不到這兩點就是扯淡，謀財害命。我真想罵人，國家養了一幫廢物，飯桶，專家教授很多，患者也很多，我不知道這些所謂的專家教授在幹些什麼？能幹些什麼？醫院越來越多，醫生越來越多，為何患者越來越多？什麼道理？還有談談你們的治癒率？其實醫學步入了誤區。患者病的根源是體內毒素垃圾多，免疫力低下。患者手術化療就是自殺，醫生讓患者手術，化療，放療就是謀殺。病根不是腫瘤，切除腫瘤有用嗎？化療，放療殺癌細胞，抗癌藥殺癌細胞，能把癌細胞殺死，殺不死好細胞嗎？這些不僅救不了患者，又給患者身體增加了毒素垃圾（是藥三分毒），又降低了免疫力（傷害了好細胞），謀財害命啊。健康最好的辦法參加健康訓練營，短時間內排除體內毒素垃圾，快速提升患者免疫力。實踐出真理，一切用事實說話，方向不對，努力白費。

為人民服務177957787

CT定位下肺組織穿刺活檢。

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