“2018.9.9”起重傷害事故調查報告

近日，滁州達世汽車配件有限公司 “2018.9.9”起重傷害事故調查報告已經市政府批覆同意，現依照有關規定，公佈如下：

滁州達世汽車配件有限公司

“2018.9.9”起重傷害事故調查報告

2018年9月9日10時25分左右，滁州達世汽車配件有限公司衝壓車間在維修設備時發生一起起重傷害事故，造成1人死亡。

根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《安徽省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第232號）第18條、第19條規定，滁州市人民政府授權滁州市安全監管局組織成立由市安全監管局局長孔祥寧任組長，滁州經開區管委會、市監察委、市安全監管局、市公安局、市總工會等相關人員組成的滁州達世汽車配件有限公司“2018.9.9”起重傷害事故調查組（簽名名單附後）。調查組按照"四不放過"和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，在有關部門、單位的積極配合下，調查組通過實地勘察、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查清了事故發生的經過，分析了事故發生的原因，認定了事故的性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人的處理建議以及事故防範和整改措施，形成了《滁州達世汽車配件有限公司“2018.9.9”起重傷害事故調查報告》。現將事故調查情況報告如下：

一、事故相關單位和個人情況

單位情況：滁州達世汽車配件有限公司（以下簡稱達世公司）為滁州經濟技術開發區招商引資企業，是上海多利汽車配件有限公司投資的全資子公司，成立於2010年6月7日，公司統一社會信用代碼：91341100556336108T（1-1）；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；住所：安徽省滁州市馬鞍山東路109號；法定代表人：許某根；註冊資本：壹仟萬圓整；經營範圍：汽車零部件、衝壓件、模具、檢具、焊接夾具的生產加工及銷售；進出口業務等。公司2010年10月入園開始建設，總投資5.5億元，佔地約300多畝，建築面積約11萬平方米，2012年6月建成投產。公司現有職工269人，設有衝壓車間、焊接車間、質保部、物流部等四個生產車間。公司內設總經辦、財務科、項目技術科等職能部門。2017年度，公司創建三級安全標準化時曾經成立了安全生產委員會，主任由李某友擔任。公司現任總經理為蔣某強（常駐上海總部上海多利汽車配件有限公司），衝壓車間生產經理為李某友，但未見公司關於總經理、副總經理、生產經理等正式任命文件。

死者情況：徐某興，男，漢族，1957年1月20日出生（身份證號：31022219xxxxxxxx17），戶籍所在地：上海市嘉定區xx鎮xx村1xx號，已退休。2017年12月29日被上海多利汽車配件有限公司返聘並簽訂《勞務協議》，協議期限：2018年1月1日起至2018年12月31日止，工作崗位：維修科從事維修，勞務費用為2300元/月。不久，徐某興被派到達世公司從事維修工作。

二、事故發生經過及事故應急救援情況

2018年9月2日，衝壓車間職工在設備點檢時發現編號為DS－C1-01／1300T的衝壓機潤滑故障，車間向機修組報修。機修組在檢查潤滑故障時發現連桿與導柱連接處銷釘斷裂，導柱半邊斷裂。根據訂單及庫存情況，不能停止生產，於是決定採取每小時檢查此處動態，生產到9月6日完成備庫， 9月7日停機拆除維修。

9月6日下午13時左右，公司副總許某根在設備機修房召集了衝壓車間生產經理李某友、主任陳某松、設備負責人楊某興等，佈署並討論維修方案、維修週期及安全注意事項等。

9月7日機修班班長丁某波安排電氣、機械維修人員共9人開始給設備斷氣、斷電，並進行設備拆卸前的準備工作；9月8日上午開始設備的拆卸維修。

9月9日（星期日）7時左右，機修工徐某興、劉某東在DC-C1-01衝壓機頂部橫樑上作業，楊某興、顧某海在衝壓機滑塊內作業（拉倒鏈），上下配合進行拆卸左前方連桿和偏心連接銷。上午10時20分左右，第一次吊卸拆下的連桿，由於偏心輪上油嘴干涉和吊裝角度問題，未能成功吊出。徐某興認為需要調整連桿上鋼絲繩吊卸位置，以便吊裝時如遇干涉可調連桿角度。10時25分左右，徐某興放下吊卸的連桿，待行車鋼絲繩鬆開後，誤以為連桿己經擺放穩固，就下到橫樑內偏心輪旁鬆解鋼絲繩鎖釦，就在這時連桿突然下滑，帶動行車鋼絲繩瞬間拉緊，由於空間有限，鋼絲繩瞬間拉緊時彈到徐某興的頸部並擠壓，造成了意外事故的發生。

事故發生後，正在衝壓機頂部橫樑上放工具的劉某東立刻呼喊正在衝壓機滑塊內作業的楊某興和顧某海，通知把下面的倒鏈向上方拉緊，同時劉某東遙控行車將鋼絲繩落下，想盡可能的把徐某興解救出來。同時，讓在地面的機修班班長丁某波立刻用手機撥打了120急救電話。此時，車間班長龔某禮及四、五個員工立即爬上衝壓機頂部橫樑上幫忙解救，由龔某禮和劉某東把徐某興從橫樑內拖出，衝壓車間員工馬某剛和下到地面的機修工楊某興準備好貨運箱吊籃，隨即用行車將把被解教出來的徐某興吊裝到地面。

10時29分，衝壓車間生產經理李某友到接到班長龔某禮電話說徐某興暈倒，立即趕到現場。因傷者還未解救到地面，李某友迅速跑到公司停車場，將公司轎車開到衝壓車間發生事故的衝壓機旁，準備將徐某興送往醫院搶教。上車後由丁某波抱著傷者，楊某興坐副駕駛室又聯繫120急救中心。因時間差，公司車輛直接將傷者送達鼓樓第一人民醫院（北區）。急救室等待的的醫生立刻對徐某興進行搶救。約10分鐘後，醫生宣佈徐某興經搶救無效已無生命體徵。

在醫生搶救過程中，李某友用打電話向在上海家中休假的公司法定代表人許某根彙報了此事故。許某根要求盡一切力量搶救，不管花多少錢，如果需要轉院搶救或治療無需彙報都必須照辦。接到傷者徐某興死亡通知後，李某友又向許某根彙報情況，同時也向公司總經辦劉某剛通報了此事，要求聯繫死者家屬，準備處理一切善後事宜。

李某友在醫院等遺體送到殯儀館後，返回公司，聯繫了死者家屬。當天下午15時，許某根到達公司，立即安排善後處理事宜，同時要求劉某剛和公司安全員楊某9月10日（星期一）早上直接到滁州經濟技術開發區管委會，向開發區安監分局報告事故情況。晚上20時30分左右，徐根興家屬達到公司，劉某剛安排了死者家屬所有人的食宿，第二天到滁州市殯儀館看望了徐某興遺體。應死者家屬要求並雙方同時協調， 9月11日上午由上海嘉定殯儀館車輛將徐某興遺體接回了上海，並於9月15日進行火化。目前，公司和死者家屬就賠償問題已達成協議，善後處理工作已結束。

三、事故造成的人員傷亡及直接經濟損失

此次事故共造成1人死亡，直接經濟損失約160餘萬元。

四、事故發生的原因及性質

（一）直接原因

徐某興在連桿未擺放穩固的情況下，下到橫樑內偏心輪旁鬆解鋼絲繩鎖釦，連桿突然下滑，帶動行車鋼絲繩瞬間拉緊，導致鋼絲繩瞬間拉緊時彈到徐某興的頸部並擠壓致死。

（二）間接原因

1、公司全員安全生產責任制不落實，安全管理混亂；

2、職工教育培訓不到位，安全意識淡薄；

3、事故隱患排查治理不認真、不全面、不到位，安全防範技能偏低。

經調查認定，這是一起因企業職工安全意識淡薄，全員安全生產責任制不落實，現場管理不嚴而導致的一般生產安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

1、楊某興，男，漢族，1965年12月15日出生（身份證號：37010419xxxxxxxx32），達世公司機修班班長。未認真履行法定安全生產職責，對機修班在衝壓車間進行設備維修時沒有認真開展風險辨識和防控，未及時發現和制止職工違章作業行為。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（五）、（六）款的規定，對事故發生負有直接領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》（國家安監總局令第15號）第四十五條第（一）項之規定，建議對其處2000元罰款。

2、李某友，男，漢族，1970年11月17日出生（身份證號：41302719xxxxxxxx13），達世公司衝壓車間經理。作為衝壓車間安全生產第一責任人，未認真履行法定安全生產職責，安全管理不嚴、不實、不細，對公司機修班在衝壓車間進行設備維修沒有進行統一的安全管理；車間安全教育培訓不落實；對車間安全檢查不到位、隱患排查治理不力；未為職工配備合格的勞動防護用品。違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條第（二）、（五）、（六）、（七）款的規定，對事故發生負有主要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》（國家主席令第13號）第九十四條第（三）款、第九十六條第（四）款的規定，建議處10000元的罰款。

3、許某根，男，漢族，1958年3月10日出生（身份證號：31022219xxxxxxxx12），初小學歷，達世公司法定代表人，公司安全生產第一責任人，未認真履行法定安全生產職責，不具備必要的安全生產知識和管理能力；公司安全生產管理混亂，安全責任制不健全，安全管理制度、操作規程不全；隱患排查治理不到位；職工安全教育培訓不到位；應急管理不到位；事故發生以後，未及時上報事故。違反了《中華人民共和國安全生產法》第五條、第十八條第（一）、（二）、（三）、（五）、（六）、（七）款的規定，對事故發生負有重要領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》（國家主席令第13號）第一百零六條第（二）項規定，建議處上一年年收入（99313元）60%的罰款，計59588元。

4、滁州達世汽車配件有限公司，安全生產責任制不落實，安全管理混亂；重生產，輕安全，安全隱患比較突出。違反了《中華人民共和國安全生產法》（主席令第13號）第四條、第二十五條、第三十八條、第四十二條等相關規定，對該起事故的發生負主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》（主席令第13號）第一百零九條第（一）項的規定，建議對其處30萬元罰款。

5、滁州經濟技術開發區管委會，1-9月份轄區內發生四起工礦商貿一般生產安全責任事故，暴露出在安全管理方面仍存在盲區和漏洞，對事故的發生應負一定的管理責任。責令其向市政府作出深刻書面檢查。

六、事故防範和整改措施

為深刻吸取事故教訓，有效預防和遏制事故的再次發生，建議應採取以下防範和整改措施：

1、達世公司要認真吸取事故教訓，切實履行安全生產主體責任。儘快完善安全生產責任體系，明確各級各部門安全生產職責；加大作業現場安全管理力度，構建風險查找和隱患排查治理常態化工作機制，及時發現並消除各類安全隱患。

2、達世公司要制定、完善安全規章制度和操作規程並嚴格落實。要強化安全生產教育和培訓工作，嚴格落實職工“三級安全教育”，提高職工的安全生產意識，熟悉有關的安全管理制度與操作規程，掌握本崗位的安全操作技能；要通過事故案例教育，增強職工安全意識和自我防範能力，杜絕職工“三違”行為。

3、滁州經濟技術開發區管委會要牢固樹立“安全第一”、“紅線意識”的安全理念，切實履行黨政領導幹部法定安全生產職責，加強對園區安全生產工作的組織領導，進一步落實園區安全監管機構和監管力量，強化園區安全監管措施；要加大對園區內企業的安全監管力度，督促其建立健全並落實安全生產責任制，強化安全生產教育培訓工作，對存在重大安全隱患、達不到基本安全生產條件的企業，要依法責令其停產停業整頓。

滁州達世汽車配件有限公司

“2018.9.9”起重傷害事故調查組

2018年10月8日

（注：因保護個人隱私需要，本公開報告中已對個人信息做相應處理）

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