编者按：今天是协和1954届校友、工程院院士、内分泌学家史轶蘩教授诞辰90周年。史轶蘩院士最著名的成就是她带领的多科协作的垂体瘤研究团队将我国垂体瘤诊治提高到国际前沿水平，并获得国家科技进步一等奖；但不仅如此，她的临床功底极为深厚，在多个亚专业均有建树。例如，她早年提出的甲亢危象前期的理念和操作定义对指导当时重症甲亢的临床处理有着十分重要的作用。她的学生、2000届校友李乃适今日撰写有关甲亢治疗的科普短文，以资纪念。
甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是内分泌系统最常见的疾病之一，罹患者的身心健康和生活质量均大受影响，套用一句古话格式：天下苦于甲亢者众矣……
甲亢到底是怎么回事呢？其实，简单说来，甲亢就是甲状腺生产了过多的甲状腺激素。而过多的甲状腺激素被分泌入血以后，就使甲状腺激素的生理功能得到不同程度的放大，产生一系列难以忍受的临床症状。
概括地说，就是几乎一切生理反应都在加速，心跳在加快、呼吸在加快、胃肠运动在加快……虽然你躺着，但是你的身体就跟跑马拉松差不多。因此，甲亢不能不重视，一旦长时间贻误诊治，全身器官都会累得油尽灯枯……当然，首当其冲的是心脏问题，不堪重负之下，出现怠工（心房纤颤）以至罢工（心力衰竭）的情况屡见不鲜。
那么甲亢到底怎么治疗呢？首先，我们说我们希望能迅速找出病因。甲亢最常见的原因是由TSH受体抗体（TR-Ab）刺激甲状腺导致其过度工作而产生，我们又称之为格雷夫斯病。我们下面主要讲讲这类最常见甲亢的治疗方法：抗甲状腺药物治疗、手术治疗和同位素治疗。
01
抗甲状腺药物治疗，就是指用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶口服治疗。这两种药物的治疗原理是抑制甲状腺激素的合成。
试想一下，甲状腺其实就是一个生产甲状腺激素的大工厂，这两种药呐，就是能够让某个生产环节速度减慢的东西，比如让齿轮速度变慢了。一旦慢到了生产速度降至正常，产量刚好够用，则一切由过多甲状腺激素产生的症状就都消失了，患者也就可以正常工作了。但是，其实病因并未解决，TR-Ab仍然在发号施令；因此从这个意义上来说，用抗甲状腺药物治疗是一种对症治疗，不适症状可以好转但不能解决根本问题，也就意味着这种方案不能根治格雷夫斯病。
那么，病友朋友们可能会问，为什么有人治好了呢？实际上往往和自发缓解有一定关系，尽管有部分研究认为抗甲状腺药物也对免疫系统发挥了少许调节作用。
因此，使用抗甲状腺药物可以缓解症状，但不能根治；那么停药后复发也就不奇怪了。如果反复复发，就意味着这种方案不能解决问题，应该考虑其它方案了。另外，如果不幸对这两种抗甲状腺药物有不良反应，如肝功能受损或白细胞破坏，则可能就要立即停止治疗了。
02
手术治疗甲亢，从原理来说非常简单粗暴，也就是说甲状腺作为一个生产甲状腺激素的工厂，产能过剩且不受控制，那么我们就干脆消灭掉90%的生产线，仅仅留一小部分，无论怎样加班加点工作最大产量也不会导致甲亢。
但相应问题是到底切除多少才合适呢？切除多了要产能不足成为甲减，切少了产能过剩问题仍然存在。在这一点上，个体化差异是非常大的，各外科医生的观点和习惯也是“仁者见仁、智者见智”的。
另外，还需要注意一点，即手术治疗前需要先服用抗甲状腺药物将血清甲状腺激素水平控制到正常范围，然后用碘剂治疗后再手术。在抗甲状腺药物问世以前，手术切除甲状腺治疗甲亢的致死率可达10%。由此可见，术前药物准备对于手术治疗甲亢是极为重要的。
而且因为术后甲状腺功能到底会恢复到何种程度是需要事实来验证的，所以术后还需要定期随访，复查甲状腺功能。
03
同位素治疗是对付甲亢的另一利器。如果说手术治疗可以比喻为美军轰炸伊拉克一样，摧毁甲状腺这个工厂的大部分产能；那么，同位素治疗就如同本·拉登使用自杀式袭击来达到类似效果。
甲状腺的一项重要功能是高效摄取血液中的碘，运送入甲状腺细胞作为合成甲状腺激素的原料；而甲亢时这一过程大大加速，摄碘能力也大幅提高。自带破坏属性的碘131，作为放射性同位素，对于甲状腺细胞来说和普通的碘元素是全同不可区分的，因此经胃肠道吸收后，在流经甲状腺时会迅速由血液循环中进入甲状腺细胞中安家落户。碘131产生的贝塔射线发挥射程短而作用强的特点，使甲状腺这一工厂从内部损毁，从而轻松达到与手术治疗相似的效果。
当然，同位素治疗的一大问题也与手术相似，即剂量的掌握因人而异，治疗后有部分患者将出现甲状腺功能减退或甲亢未能完全缓解。国外部分学者更倾向于直接用大剂量碘131将甲状腺基本摧毁造成甲减，也就是把甲状腺的产能破坏殆尽；然后治疗就是直接补充甲状腺激素，也就是人体不再生产甲状腺激素，干脆按需“进口”来满足日常需求。
因此出现甲减无需恐慌，只是把甲状腺激素由“自产自销”转变为“进口”而已。同位素治疗前一般不宜用抗甲状腺药物治疗，因甲状腺的摄碘功能会受到影响；也不宜服用富含碘的食物或药物，因其会和放射性碘发生竞争，使碘131摄入量下降而影响疗效。
说到这里，大家会发现一件非常奇怪的事情，就是我们的三种治疗方案都不是主要针对罪魁祸首TR-Ab的，为什么呢？其实，对付这样一种自身抗体，并非没有方法；例如用糖皮质激素和其它免疫抑制剂。但是，这类方案都有杀敌一千自损八百的问题，相比于上述三种成熟方案来说并无优势，因此仅在部分特殊情况下使用。
甲亢患者朋友们，甲亢的危害是不能忽视的，三种成熟的治疗方案尽管各自有各自的缺陷，但根据具体情况在医生建议下择其一种选用，将是明智之举。
李乃适
医学博士（中国协和医科大学，2000）、理学博士（荷兰格罗宁根大学医学中心分子遗传学专业，2013），北京协和医院内分泌科副主任医师，硕士生导师。现任北京医学会内科学分会委员，中国科学技术史学会医学史专业委员会常务委员，《中华健康管理学杂志》编委，《中国医学人文》常务编委。《威廉姆斯内分泌学》第11版副主译。
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