《傷寒論》三焦之實質
□ 趙鵬飛 李盼飛 康守義 北京中醫藥大學
“三焦”，亦稱“三膲”，是對上焦、中焦、下焦的合稱，為中醫藏象學說中的六腑之一。三焦學說歷來最具爭議，學界一直存在“有名有形”和“有名無形”的爭論。即使是持“有名有形”論者對三焦的解剖實質也無統一認識。依據現有文獻，三焦首載於《黃帝內經》，此後《難經》《中藏經》《脈經》等古籍中均有論述，但觀點不盡相同。僅《黃帝內經》中相關論述也不統一，甚至相互牴牾，導致後世學者持一種或數種說法，各執一詞，各有論據，莫衷一是。
秦漢時期，學術交流相對困難，常常相同的概念，同時期不同著作中具有不同的內涵。不同時期學術的認識、見解也未必有直接的繼承關係。若以此說強行解彼說，或以彼說強行解此說，往往會張冠李戴，謬誤更甚。因此應該本著實事求是、仔細審察的態度進行考辨中醫理論的源與流，否則失之毫釐，謬以千里。
《傷寒論》對三焦的認識
我們研究發現，《傷寒論》對於三焦具有獨特的認識。《傷寒論》中的三焦泛指消化道，上焦大致為上消化道，映射在上腹部，以十二指腸乳頭為分界，主要內臟為胃，包括肝脾；中焦大致為中消化道，映射在中腹部，主要內臟為結腸和小腸；下焦大致為下消化道，映射在小腹部，主要內臟為直腸，包括膀胱和生殖系統。此外，《傷寒論》原文中的“胃”指的是以結腸特別是橫結腸為主的整個消化系統。
《傷寒論》中關於三焦的內容很多，398條條文中出現上焦2次、中焦1次、上二焦1次、下焦3次，共涉及6個條文。因《平脈法》《辨脈法》不涉及方證論述，暫不討論。
《傷寒論》中的上焦
原文243條：“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
吳茱萸湯
吳茱萸一升（洗） 人參三兩 生薑六兩（切） 大棗十二枚（擘）
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。”
我們認為本條條文在流傳過程中存在錯簡，根據文理推斷原文應是“食谷欲嘔，屬陽明也，得湯反劇者，屬上焦也，吳茱萸湯主之。”
吳茱萸湯病位在胃，具體在幽門，病理為胃裡虛寒，幽門痙攣。因虛寒嚴重，進食後胃不能腐熟水谷，進而排空不良，故出現“食谷欲嘔”。這個證往往在進食流食後加重。胃裡虛寒，則消化液分泌不足，或者本來胃裡就有水飲，進食流食或飲水後，消化液濃度下降或水飲加重，胃腐熟、排空更慢，甚者嘔吐，即所謂“得湯反劇”。“屬上焦也”指出這些證狀發生的病位在上焦，經大量臨床驗證，吳茱萸湯是此證良方。方中吳茱萸、生薑溫胃止嘔，人參補虛，大棗和中，以藥測證，說明這裡的上焦即解剖中的胃部。
原文230條：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。”
明代醫家方有執在其著述《傷寒論條辨》中提到：“六經之經與經絡之經不同。六經者 ，猶儒家之六經。經，猶言部也。”陽明病，即病在裡部，於陽明時而發熱。脅下硬滿即胸脅苦滿較重，結腸痙攣蠕動減弱故不大便。幽門痙攣胃排空不良，故胃氣上逆而嘔。本條文敘述的證狀，張仲景用小柴胡湯治療，服小柴胡湯後，幽門痙攣緩解而上焦得通，胃向下排空功能恢復而胃裡的津液得下，結腸痙攣緩解大便下行，故胃氣因和。裡部微結既通，胸脅苦滿亦解，表部微結亦開，於是身濈然汗出而熱退病癒。
《傷寒論》中的“胃”不是解剖中的胃，而是指解剖中的結腸，尤其指橫結腸。原文215條“胃中必有燥屎五六枚也”，217條“以有燥屎在胃中”，238條“胃中有燥屎者”來看，燥屎不可能在解剖概念中的胃中，燥屎只能在結腸中，燥屎積聚程度重者，可積聚在橫結腸中，即臍上部位，因此《傷寒論》中的胃主要指結腸、尤指臍上部位的橫結腸。故原文230條“不大便”服用小柴胡湯後，“胃氣因和”，即結腸痙攣緩解而大便下行。
《傷寒論》中的中焦
原文145條：“婦人傷寒，發熱，經水適來，晝日明瞭，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室，無犯胃氣，及上二焦，必自愈。”
結合前面論述，“上二焦”指上焦與中焦。上焦指胃部，“犯上焦”推測仲景意為不要誤用吐法傷及胃部功能。那“犯胃氣”“犯中焦”所指者何？145條主要論述“熱入血室”，從143條、145條、216條得出“熱入血室”時有“譫語”出現，張仲景用小柴胡湯治療熱入血室證。那張仲景為何重點強調“無犯胃氣，及上二焦”？因為大承氣湯證也會出現“譫語”，張仲景在此強調不能將“熱入血室”的“譫語”與大承氣湯證的“譫語”混淆。不能誤用下法傷及裡部功能，故強調“無犯胃氣，及上二焦”。前已敘述，“胃”指結腸，張仲景又常用“胃家”“胃氣”統稱裡部及其功能，“無犯胃氣”即不能誤用下法，損傷裡部功能。“無犯上二焦”指不要誤用吐法及下法傷及胃以及小腸、結腸的功能，此處“胃氣”即裡部消化道功能統稱之意。
原文159條：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。”
此條言下利的證治，且利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。經醫者誤下，導致直腸鬆弛，約束功能降低而出現滑脫下利，張仲景謂之“此利在下焦”。
理中湯（丸）主要治療小腸消化吸收功能下降，結腸吸水功能也降低。張仲景謂之中焦利，用理中湯（丸）治療，方中乾薑溫裡寒，人參、白朮補虛，炙甘草和中，共奏溫裡、益氣、健脾之功而下利得除。從159條得出，張仲景稱直腸部位為下焦，小腸以及結腸處（即中腹部）為中焦。
《傷寒論》中的下焦
原文124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在裡故也。抵當湯主之。”
從原文看，“其人發狂者”的原因是“熱在下焦”“瘀熱在裡”，腹診表現是“少腹當硬滿”。本是太陽病，六七日未愈，熱毒傳於裡部，結於少腹，熱毒損傷，導致小血管功能障礙，影響少腹內組織的氣血運行、瘀熱互結，此時少腹內的腸管和腸繫膜損傷最為嚴重，腸道內的毒素被吸收入血，通過血液循環到達腦部，刺激腦部使得大腦功能紊亂，表現出反常的神志表現，故“其人發狂”。因瘀熱結於少腹，少腹內的組織以及腹壁緊張痙攣嚴重，故腹診時 “少腹當硬滿”。從條文看，因“熱在下焦”“瘀熱在裡”而“少腹當硬滿”，推測出仲景此處“下焦”即指少腹部位。
原文282條：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救。若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。”
從以上論述可知，張仲景下焦指少腹部位，少腹內的組織都屬下焦，比如159條的直腸屬下焦。本條中“以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也”，說明因下焦虛寒，出現小便白、小便清長等症狀。因此推測此處下焦應當指泌尿系統的膀胱等組織。因膀胱處少腹部位，又屬下焦。
《傷寒論》在解剖上的先進性
《傷寒論》的三焦可以大致概括為：上焦指上腹部，主要指胃部；中焦指中腹部，主要指小腸包括結腸；下焦指少腹部位，主要指直腸涉及膀胱等。從《金匱要略》亦可以佐證上述解釋的正確性。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證》雲：“三焦不歸其部，上焦不歸者，噫而酢吞；中焦不歸者，不能消谷引食；下焦不歸者，則遺溲”。“噫而酢吞”即噫氣吞酸，屬上焦胃的功能；“消谷引食”屬中焦小腸功能；“遺溲”則屬下焦膀胱功能。當時的人體解剖以及功能判斷不及現代解剖學準確、清晰，主要從大概位置、宏觀功能上來認識，根據不同顏色、質地、內容物等以十二指腸乳頭、迴盲瓣將整個消化道分為以胃、小腸、大腸為大概位置的三段，因此推測上、中、下三焦大體與消化道的不同節段重合。體表投影上焦為上腹部，中焦為中腹部，下焦為下腹部（少腹）。
值得一說的是，現代醫學傳統上以Treitz韌帶（也稱屈氏韌帶或十二指腸懸肌）為界，將整個消化道劃分為上、下消化道兩大部分。然而隨著內鏡和影像技術的發展，Treitz韌帶作為經過腹腔手術才能定位的腸腔外解剖標誌，非手術不可簡易定位。為了判斷消化道腔內疾病的範圍，必須重新認識消化道的分段概念。近些年來依據十二指腸乳頭、迴盲瓣為劃分標誌，將消化道劃分為上、中、下三部分，相應地命名為“上消化道”“中消化道”和“下消化道”。可見以《傷寒論》為代表的中醫學在解剖上的先進性，而且中醫學已經超越了對解剖實質的研究，注重整體聯動的功能屬性。
張仲景的學術認識並非無源之水、無本之木，在《傷寒論》自序中交代“勤求古訓，博採眾方，撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》《胎臚藥錄》” ，可以看出張仲景廣泛繼承借鑑了前人的學術、智慧。
三焦概念的起源
焦為會意形聲字，在甲骨文中，寫作（見PDF），上（見PDF）為隹（zhuī），指鳥，下（見PDF），為火，指烤，表示燒烤鳥雀。造字的本義為表示用柴薪烤熟鳥獸，作動詞使用。中華民族祖先燧人氏發明了鑽木取火，火的使用，標誌著人類文明的一大進步，告別了茹毛飲血的歷史，日常生活中常常是燒烤鳥獸而食，熟食使人體生理產生巨大的變化。《說文解字》解焦：“火所傷也。從火，雥聲。焦或省。”焦意為被火灼傷，字形採用“火”作邊旁，雥是聲旁。其異體字，省去了兩個“隹”（zhuī）。本義為物經火燒而變黃或成炭。從中可以得知，焦含有烤熟、燒黃、燒黑之義。進而推測，在中醫學初創階段，借用“焦”字引申為人體腐熟飲食的功能，這也正是人體消化道的基本功能。人體消化道自口腔至肛門，大致包括胃、小腸、大腸，是人體“腐熟”功能的不同階段，從解剖來看，胃、小腸、大腸形狀有異、顏色有別，古人基於這個感性的觀察，認識到飲食在消化道不同的位置有不同的變化。因此很可能用上焦、中焦、下焦來表述消化道不同位置不同的“腐熟”功能。
《難經·三十一難》亦載：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”。可見，與《傷寒論》一致，在一些早期文獻中，三焦泛指人體消化道，負責腐熟水谷，是新陳代謝、氣血更新的關鍵場所。（趙鵬飛 李盼飛 康守義）
（謹以此文緬懷中醫泰斗、三部六病學說創始人劉紹武先生。感謝三部六病學術繼承人康守義老師講解指導。）
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