心电图真的是一项“伟大”的检查，看似平平无奇，但既可为常见病提供诊治线索，又能为急危重症提供预警，而且简单无创，方便反复检查。在心电图的预警当中，有长时间的心脏停搏、完全性房室传导阻滞、室速和室颤等，但最深入人心的“惊悚心电图”还是ST段抬高。
面对明确的ST段抬高心电图，到底是缺血还是非缺血，到底是心肌梗死还是非心肌梗死，到底是否要急诊PCI……无论最终的结果如何，当事者身处其中，就好像经历了一场“腥风血雨”，势必觉得紧张和畏惧。但如此反复历练过后，必然能使得自己临危不乱，面对心内科的急危重症，也能泰然自若，打理得井然有序。下面，就带领大家来一次探究ST段抬高背后秘密的旅程。
ST段抬高，缺血性还是非缺血性？
30岁青年男性，因气短6个月就诊。气短于休息和活动时均有发生，活动时更为明显，不伴有胸痛，无夜间睡眠憋醒。既往体健，无高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病史，无心脏病及猝死家族史，曾吸烟10年，已戒烟1年。
就诊后查心电图如图1，为窦性心律，心率50～60 bpm，II、III、aVF、V5、V6导联Q波形成伴ST段抬高，ST段抬高的形态为弓背向下，I导联T波低平，aVL导联ST段压低及T波倒置。ST段抬高的原因是什么？是否为急性心肌梗死？下一步该如何治疗？
图1 患者就诊时心电图
如果这是一个老年男性，又伴有高血压、糖尿病等多个危险因素，可能我们便无需多想，直接准备冠脉造影了。但该患者才30岁，除了曾经吸烟，没有常见的冠心病的危险因素，没有早发冠心病的家族史，急性心肌梗死的诊断确实存在可疑之处。
先来看一个典型的急性下壁心肌梗死的心电图（图2），II、III、aVF导联ST段明显抬高，且为弓背向上，I、aVL导联ST段压低及T波倒置。对比图1和图2，发现图1中II、III、aVF导联ST段抬高不是弓背向上的，aVL导联ST段压低及T波倒置，但V5、V6导联R波减小、ST段轻度抬高；除了上述ST段差异之外，图1中V1-V3导联R波和S波明显增高。
图2 典型急性下壁心肌梗死心电图
看来，图1的ST段抬高，还是有很多不支持急性ST段抬高型心肌梗死诊断的地方。况且，患者年轻没有明确的危险因素，没有胸痛症状，更加对急性心肌梗死产生了质疑。
通过基本的除极过程找到突破
如果不是急性心肌梗死，那么还能是什么呢？难道是急性心包炎？但急性心包炎虽然为弓背向下的ST段抬高，但除了aVR导联之外，其余导联均可出现ST段抬高（图3）。仔细对比，图1显然也不符合急性心包炎的特征，且患者无前驱感染等诱因，无胸痛症状，也进一步除外了急性心包炎的诊断。
图3 急性心包炎的心电图表现，可见多导联ST段弓背向下抬高
没有头绪之时，我们有必要从基本的除极过程了解一下有没有可突破的地方。心脏除极过程，可以大致由以下几个向量代表（图4）：指向右上的间隔向量，指向左下的心室除极向量（左右室除极的累加，左室占主导）和基底部的除极向量（包括左室侧壁和间隔）。
图4 心脏除极过程中的大致向量方向
而在间隔除极的过程中，由于其向量方向指向右上，会在左室侧壁和下壁导联记录到一个小的q波（图5）。图1和图5相比，很显然，间隔向量得到了极度的加强，从而导致了下壁导联明显的Q波和ST段抬高，其过程如图6所示。间隔向量相比左室侧壁和基底部向量的绝对优势，导致了深Q波，同时使得复极开始时，R波也未能降至等电位线，导致了ST段的抬高。
图5 心脏正常除极过程中，会在下壁（II、aVF）和侧壁导联（I、aVL、V5、V6）记录到小的q波
图6 间隔向量过度增强，导致了下壁导联Q波形成和ST段抬高，A、B代表间隔正常时的心室除极过程和心电图表现，C、D代表间隔向量明显增强时的心室除极过程和心电图表现
心脏MRI发现ST段抬高的原因
心电图上反应的是间隔向量的明显增强，在其背后，最常见的原因是间隔的异常肥厚，推测了这么多，是否有明确的证据支持呢？
完善心脏MRI后发现，前室间隔明显肥厚达23mm（图7黄色箭头），该区域正好对应心电图的V2、V3导联，这也解释了图1患者心电图V2、V3导联相比其他导联明显的高R波，同时回顾去看图1，II、aVF导联QRS波出现切迹，不除外与间隔部心肌肥厚导致的除极延迟相关。
图7 患者心脏MRI发现前室间隔明显肥厚达23mm
当然，这并不是鼓励大家对每一个ST段抬高的患者，首先去想这些少见的原因。足够的把握除外ACS后，保证患者的生命安全，才能安心坐下来谈经论道、钻研学术。当种种鉴别诊断未能明确ST段抬高的原因，我们能反应出还有这样一种可能，便已足够！
参考文献：
[1] Khalid Bakr, Julia Grapsa, Antonio Sorgente. Abnormal ECG findings in a young patient with unexplained shortness of breath: the apple doesn’t fall far from the tree. Circulation. 2018; 138: 1060-1062.
[2] Authors/Task Force members. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy: the Task Force for the Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2014; 35: 2733-2779.
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