医脉通导读
大约20%的双相障碍（BD）患者同时满足边缘型人格障碍（BPD）的诊断标准。共病BPD可增加BD患者心境事件发作的次数，并导致BD治疗反应不佳。
心境不稳及冲动均难以准确鉴别BD和BPD。BD最强的预测因素是躁狂发作/症状，以及BD家族史阳性；自伤行为、人际关系不稳、竭力避免被抛弃、长期空虚感、性虐待史、共病物质滥用是BPD的重要预测因素。
BD的一线治疗为药物治疗，而BPD的主要治疗手段为心理治疗。
病例
患者女，35岁，25岁时首次来我院就诊。既往信息来自患者本人及其家人的报告。
患者母亲在妊娠及分娩期间未出现显著并发症。患者母亲表示，患者从小就“很不好带”，不好好睡觉，一不高兴就大发脾气，用头撞地面，大哭大叫，直到撞得青紫。三到五岁期间，患者遭遇了来自家人的一名女性密友的性虐待，当时未被家人发现。除此之外，患者在学校还卷入了霸凌事件。
患者的童年还被焦虑所笼罩，尤其是社交焦虑，以及害怕被抛弃；但事实上，患者从未面临真正的被抛弃的威胁。患者提到，自己害怕孤单一人，没人帮助她。自青春期早期开始，患者还存在低自尊的现象，如感觉自己很丑，不如其他女孩那么优秀，也没人爱。
11岁时，患者出现悲伤、社交隔离、失眠，以及食欲、精力及注意力的下降，持续超过2周，提示首次抑郁发作。患者（及其母亲）均报告称，患者在接近18岁时出现心境高涨、精力增加、易激惹、性欲亢进、挥霍无度、睡眠需求减少的症状，提示首次躁狂发作。患者还报告称，当时感觉自己与上帝之间有某种特殊的连结，还有阅读他人心思的能力，提示精神病性症状的存在。尽管患者辍学，其家人仍未带其至精神科就诊，此后上述症状自行缓解。然而在8个月后，患者又出现了一次新的抑郁发作。
23岁整整一年，患者饱受反复出现、不可预料的惊恐发作的困扰，深感痛苦，社会功能严重受损。当时，患者还被诊断为甲状腺功能减退，但即便接受了专科治疗，患者的焦虑症状仍持续存在。此外，患者的抑郁症状同样反复发作，首次至精神科就诊，被诊断为惊恐障碍及抑郁发作，并接受了氯米帕明治疗。治疗过程中，患者出现了严重的易激惹/恶劣心境及主观思维进程过快。
23岁至25岁期间，患者无数次至精神科就诊；除惊恐障碍外，患者还被诊断为抑郁症、注意缺陷多动障碍（ADHD），最终被诊断为双相障碍（BD）。为治疗BD，患者首次使用锂盐，此后联用了利培酮，治疗反应欠佳；换用双丙戊酸钠联合拉莫三嗪，出现严重副作用。最终，患者使用奥卡西平300mg/d。就在这一年，患者被作为难治性BD转诊至我处。
患者的精神障碍家族史丰富：其父亲及一名兄弟被诊断为单相抑郁；一名姨妈罹患严重抑郁，多次自杀未遂；祖父及一名叔叔为酒精滥用者。并且，其母亲的曾祖父及高祖（great-great-grandfather）也曾因精神疾病被收入院，但具体诊断不详。
详尽回顾病史后，患者被确诊为BD，奥卡西平加量至1800mg/d，联用喹硫平400mg/d，并沿用至今。奥卡西平总体耐受性良好，低剂量时即有效改善了患者的易激惹及思维进程过快，并在加量过程中持续带来之阿里哦获益；喹硫平不仅改善了患者的抑郁心境及失眠，也在患者整体病情的持续好转中发挥了作用。
然而，患者仍继续表现出强烈的情绪不稳，面对任何应激事件时，总是在极短的时间内出现激烈的反应，且并非躁狂、抑郁及混合发作时的典型特征。复诊期间，我们意识到患者的情绪不稳与边缘型人格障碍（BPD）关系更为密切，而非BD。虽然心境正常，患者却从25岁起开始出现自伤行为，28岁前已过量服药自杀未遂四次。患者在维持稳定的人际关系方面存在极大的困难，包括与朋友、亲属及男友，且总是害怕被抛弃。有很多次，患者相当确信别人正在审视或议论她，但持续时间很短，且仅发生于应激期间。
此时，患者的症状已不满足BD诊断标准，而符合BPD诊断标准。在患者首次来诊的3年后（28岁），我们基于SCID‐II给出了BPD的共病诊断，与患者就这一诊断展开了讨论，开展了心理教育，并提供了恰当的心理治疗，包括家庭治疗，为期12周的团体认知行为治疗，以及患者正在接受的每周一次、每次一小时的个体认知行为治疗。很多BPD症状较前改善，且未再次发作BD。有两次，针对继发于应激事件的严重情绪不稳，患者被给予奥氮平治疗，最高量10mg/d，但均很快停用。我们发现，患者并非所谓的“难治性”BD患者，而是存在诊断及治疗不全面的情况。
目前，患者已经结婚，成为一名自由职业的按摩治疗师。尽管程度较前减轻，但患者仍存在人际关系的不稳定，遵守劳动合同及完成本科学业仍有困难，而空虚感则是患者目前最突出的残留症状。患者仍在接受心理治疗、药物治疗并规律锻炼，并接受精神科随访。
患者的病情变化如下图：
讨论
本例患者23岁时被诊断为BD，5年后被诊断为共病BPD。当躁狂、抑郁、混合心境发作无法继续解释心境不稳，而其他BPD症状在心境正常的背景下也愈发明显时，BPD诊断也终于浮出水面。事实上，在最终诊断BPD前，我们还考虑过快速循环、混合状态、环性心境等诸多可能性，在此不展开讨论。
在我们看来，该患者给我们最重要的启示包括：
1. BD和BPD均可表现为心境症状；当BD患者存在心境症状时，诊断BPD相当困难。
2. BD患者在亚临床状态下可出现心境不稳，但BD完全缓解期出现的心境不稳可能提示，患者需要其他治疗。
现有文献中，BD与BPD的鉴别诊断存在争议。循证学证据不断涌现，人们的认识不断得到更新，但仍未达成共识。目前知道的是，大约20%的BD患者共病BPD，每5名BD患者中就有一人满足BPD诊断标准。
鉴于BD与BPD在临床表现上存在显著的重叠，精神科医师需多加小心。心境不稳与冲动对于两者的鉴别诊断帮助有限，精神病性症状及睡眠紊乱同样如此。相比而言，某些特定的临床症状、病程、家族史及治疗反应可能更有助于两者的鉴别。需要指出的是，上述所有因素均需要以纵向及发展的视角看待。
就症状而言，BD最重要的预测因素为躁狂发作或躁狂症状，尤其是心境高涨，目标导向行为增加，以及心境症状的周期性。另一方面，BPD患者则更多地表现为反复自伤，人际关系严重不稳定，自我意象不稳（包括针对自身的严重负性认知及情绪性评价），竭力避免被抛弃，以及长期存在的空虚感。
与BD不同，BPD患者的性虐待史及物质使用障碍情况更为突出。BPD患者也常出现自杀威胁及自杀未遂，但这些在BD患者中也很常见，因此难以用于鉴别。相比于BPD患者，BD患者存在BD家族史的比例更高。
治疗方面，BD对药物治疗反应更佳，应作为一线治疗。心境稳定剂及非典型抗精神病药均可有效治疗BD。与之相反，BPD的一线治疗为心理治疗，对药物治疗反应有限。
总而言之，本病例提示，正确诊断BD共病BPD具有重要意义，有助于改善治疗，更好地管理心境不稳及情绪反应。并且，同时有效处理BD及BPD也为患者带来了更大程度的自我掌控感——被问及状况如何时，患者的回答是：“双相障碍这边，已经得到控制了；边缘型人格障碍这边，我一直在控制它。”
文献索引：Beraldi GH, Almeida KM, Lafer B. Chronic mood instability: Bipolar, borderline, or both? Bipolar Disord. 2018;00:1–3. https://doi.org/10.1111/bdi.12696
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