危重患者需要非常详细的体格检查和实验室检查来处理医疗和外科事件。行ECMO支持的患者则需要更高级别的注意。许多关于这些患者的焦点集中于心肺支持或呼吸机支持。多脏器功能衰竭综合症的影响可以摧毁ECMO患者，而需要在传统心肺支持的基础上增加多个水平的支持。必须关注特别注意心脏-血管升压药-肺脏-呼吸机-ECMO之间的相互影响，但不仅限于次。小心那些需要肾脏支持治疗来纠正代谢功能不全的病人。可能需要肝脏支持来减轻肝脏衰竭的影响。临床医生们必须明白ECMO是一种允许脏器恢复的支持系统，以及患者在变得好起来之前会变得更差。这篇文章着重围绕于ECMO患者在ICU内的数个话题。文中所覆盖的这些标题应在病人一旦开始ECMO支持后，每一次查房都应考虑一遍，以确保病人得到最大支持。

心脏循环

末梢器官的灌注决定于流量和压力。为了维持末梢器官的灌注，行VA或VV ECMO病人的血压目标应维持在65到70mmHg或更高，和其他重症患者相似。由于体循环血管阻力，左心室后负荷和扩张和ECMO流量之间的竞争，VA ECMO患者的平均血压应控制在100mHg以下。ECMO的最佳流量取决于心室是否得到减负，而不是仅仅以体表面积乘以2.2。我们之前的研究提示较高的平均动脉压可改善存活率，但通过任意使用血管活性药物来达到目标平均动脉压仍有待证实。组织灌注是流量和压力的目标，通过体征（如，尿量）和实验室（如，乳酸）指标来判断。

心功能应通过经胸超声心动图或持续性血流动力学经食道超声心动图来监测。如果发生心脏停顿，应在肺水肿加重和左心室扩张发生前4到6小时内行心脏解压术。因心搏骤停或无脉性电活动行ECMO辅助的医疗措施包括全流量辅助，降低体循环阻力，纠正温度、电解质、以及低氧血症、和/或正性肌力药物。搏动性的回流衰竭需要外科放置引流管来使左室腔减压，预防肺水肿。心脏停止增加了心室腔内血液淤滞的发生率，会增加卒中的危险。一旦开始VA ECMO辅助应尽快停止所有正性肌力药物，减少心脏做功，用VA ECMO维持循环。主动脉瓣内球囊泵可能干扰ECMO血流而不增加左室后负荷，但可增加舒张期的灌注；如果凝血情况较理想建议拆除。心内科医生在开始ECMO以前常规使用Impella2.5来为左室减负，就显得有些多余且价格昂贵，收效甚微，且明显增加溶血、移位或穿孔的风险。无需在ECMO病人上行Swan Ganz监测。肺动脉压力和中心静脉压力可能并不精准，受ECMO流量的影响。

ECMO的最大流量通常决定于插管。每一种插管都有其特殊的流量-压力曲线。插管越大流量越高。比如，17号的动脉插管只可以达到每分钟4到5L的流量，而21号的插管可以在不对管壁造成额外压力的情况下达到6L/每分钟的流量。

除了插管大小因素，ECMO转流期间随时可能发生低流量的情况。低流量通常引起低灌注压，末梢器官灌注降低，低氧血症，高碳酸血症，以及加重休克。因此，ECMO流量一旦降低应立刻引起重视。低流量通常与病人容量状态有关，常见于ECMO启用后24小时内或大量利尿的情况下。在ECMO流量下降前，常可以观察到“管道震颤”的现象。这是由于当血管内容量状态处于较低水平时，ECMO管路内的负压引起静脉插管撞击静脉壁所导致的现象。持续震颤可能导致ECMO报警或“吸壁至流量下降”，调低ECMO流量至震颤幅度最小可迅速缓解；边扩容边缓慢增加ECMO流量。这时进容量是必须的。如果流量持续较低，临床医生应评估其他可能的液体丢失的途径，如血液流进了后腹腔，胃肠道出血，外科损伤所致的第三间隙丢失，或静脉插管错位。在VA ECMO中，如果流量较低，且静脉插管位于下腔静脉时，插管的头端需要至少上移至右心房，最好是达到上腔静脉，以获得最大流量。在VV ECMO中，一旦插管位置有变化，临床医生应立即通过放射学检查或心脏超声检查图像，判断插管是否移位至右心室或肝静脉。关于低流量的状态除了进容量外，还应考虑到腹部张力、张力性气胸、心包填塞、或插管上的大血栓对插管的压迫。

肺

病人一旦开始ECMO辅助，呼吸机就从支持氧合和通气的设备转换为减少全身炎性反应的工具。在ECMO转流期间，双肺仍然提供一小部分的气体交换，但通气策略主要针对过度膨胀或塌陷以及损伤。随着ECMO期间（无论VA或VV）对肺的依赖性降低，呼吸机管理转变为降至理想体重对应的6ml/Kg潮气量的肺保护策略。虽然低潮气量是标准的肺保护策略，降低肺的驱动压（气道峰压与呼气末正压之间的压力差）以及避免塌陷，对恢复都是非常关键的。塌陷的肺需要更高的压力来克服肺不张，这是为了克服通气不足时的天然滞后现象。这所导致的压力上升和表面活性物质的丢失会进一步加重炎症反应。因此，因基于个体的气道峰压来调节呼气末正压。由于ECMO可以直接向血液输送氧气，呼吸机的吸入氧浓度（FiO

肺实变常见于急性呼吸窘迫综合症行ECMO辅助的患者。后段实变的患者绝大多数可以通过俯卧位改善。虽然针对ECMO患者的俯卧位尚无随机化的研究。但是，有许多中心对于ECMO的患者采用俯卧位。使用旋转俯卧位床来控制患者俯卧位的时间已经积累了成功经验（KCI，San Antonio, TX），严密注意ECMO管道，气管内插管，以及其他静脉内管路的固定。俯卧位可以被视作对ECMO低潮气量通气的一种辅佐。如果存在浓厚或者大量气道分泌物，常需要使用支气管镜行肺的灌洗。

需要每天检查ECMO的氧合器是否有血栓或白色纤维线形成。氧合不佳可能发生在氧合器衰竭时。可以通过氧合器膜前和氧合器膜后的血气分析来证实氧合器是否发生衰竭。如果ECMO以FiO₂100%运作时，膜前和膜后氧分压差值小于150mHg，提示可能需要更换氧合器。

代谢

安置ECMO以后，肝肾功能应得到改善，因为ECMO可以改善末梢器官的灌注。肾脏和肝脏功能的恶化可能是ECMO发生故障的一种迹象，或是提示患者之前就存在肾脏或肝脏疾病。建议将持续性肾脏替代治疗作为独立于ECMO系统外的管路，以避免气栓。持续性代谢性酸中毒的原因可能是任何器官的灌注不足、组织坏死、或者远端肢体梗死。氧合器衰竭可以表现为大量溶血。区别血尿（治疗可以是控制抗凝），弥漫性血管内凝血，和溶血（治疗可以是增加抗凝）需要急诊诊断检查，治疗十分重要。

胃肠道

肠内营养是营养的首选途径。因ECMO患者在镇静基础上还需肌松，建议使用过幽门的胃管。如果患者需要俯卧位，有必要系住喂养管。突发的腹胀或乳酸增高可能是肠道缺血的早期征象，是预后不良的征兆。由于反复多次的经食道超声或胃管的置管操作，口咽部出血在ECMO患者中较为常见。可能需要请耳鼻喉科专家会诊，必要时予以填塞；约20%的病例由于撕裂伤需要外科处理。

ECMO期间出现急性肝脏衰竭的比例约为15%，亦有急性肝脏衰竭的病例进展为多脏器衰竭和死亡的病例。在我们中心，如果患者在ECMO流量和血压合适，仍进展至胆红素持续性升高（>10mg/dl）或肝酶急性升高（>1000IU/L），我们提倡使用肝脏透析（一种分子吸附剂再循环系统）。

血管

血管的并发症很常见，一旦发生常预示着VA ECMO患者预后不佳。为了避免血管的并发症，建议在所有VA ECMO病例中放置远端灌注管，插管必须在X线透视和超声引导下来完成。远端股动脉灌注管在ECMO动脉插管的远端进入股动脉，给远侧肢端带来氧合血。由于动脉插管的存在限制了股动脉内血液向下流动，因此这是必需的。必须证实远端灌注管是否开放，可能需要行血管造影。远端灌注管可能会栓塞，移位或错位，导致肢体发生缺血性并发症。常规使用Doppler超声检查血管搏动。为了确保远端肢体的灌注，在VA ECMO患者中应常规使用腔内激光组织血氧测量。

血液学

抗凝应从术后1天开始使用肝素，目标PTT达到45~55秒。可用于监测抗凝的指标有很多，包括抗Xa，ACT，和PTT；PTT是床边性价比最高的检查。在我们中心，插管时给予肝素5000到7500U，ECMO术后1天开始肝素维持。我们在抗凝目标是45~55秒，无论是VA还是VV ECMO。如果病人发生出血性并发症，在ECMO全流量的状况下，抗凝是可以被暂缓的。若果存在活动性出血，可以暂缓肝素滴注6个小时来减少出血，如果存在大出血，可以再暂缓肝素滴注24小时，如果存在进行性的后腹膜、胃肠道或气道内出血。可以考虑外科或介入手术纠治出血部位。VV ECMO运转时，抗凝可以被暂缓更长时间，因为卒中的风险与管道无关。VA ECMO时，无抗凝期的延长会置患者于栓塞的危险中。如果鉴于ECMO低流量，心脏停搏，或肺栓塞病史，抗凝指标PTT应适当延长至55到65秒。必须严密监测ECMO管道，有无血栓或纤维蛋白形成。管路耗竭常发生于氧合器氧合不佳的情况下而不是ECMO低流量时。更换氧合器时，无需额外的肝素饱和量。

血红蛋白应维持在8至9g/dl的水平以上优化氧供。在ECMO开始运转时，由于管道预充对血液的稀释可能会引起血红蛋白下降。ECMO管道的最小预充量可降至400ml，这取决于管道的长度和管路的设计。插管后短期内血红蛋白的持续下降可能提示存在主要血管的损伤，可能需要立即行影像学检查。

可以观察到泵引起的血小板消耗，如果没有出血以及血小板计数大于50000（B/L）。如果怀疑存在肝素诱导的血小板减少症，应行PF4检查和血清素释放实验，在更换其他昂贵的抗凝剂前有必要请血液科会诊。

感染

在术后阶段，除非明确存在感染，抗生素并非必需使用。ECMO患者在监护室病房内处于易发生获得性感染，包括导管相关性感染，Foley导尿管感染，以及呼吸机相关性肺炎。对ECMO的全身炎性反应而表现为发热以及白细胞升高，但是所有的发热需要引起注意。是否需要开始经验性抗生素治疗有待进一步的降钙素原检查。我们之前的研究证实降钙素原水平与是否存在感染高度相关。我们相信基于降钙素原的抗生素治疗方案经济价值更高；培养结果最多需要5天，而降钙素原结果在采样后当天即可得到。降钙素原水平大于5mg/dl提示存在感染，以及使用广谱抗生素开始经验性治疗。对于ECMO支持患者的护理常规包括，每天对插管部位进行评估，定期更换插管部位的无菌敷料，尽可能地减少对插管的移动。

据报道拔管后全身炎性反应综合症的发生率接近60%，需要引起重视以及对发热的诊断检查。在我们这组患者中，约80%的患者存在发热，约70%的患者白细胞升高，约50%的患者需要加大正性肌力药物支持剂量。经培养检查证实感染的患者存活率更低。

神经学

神经系统损伤是ECMO的具有毁灭性的并发症，也是ECMO支持患者死亡的常见原因。血栓可以源自主动脉插管部位，或ECMO管路。抗凝会增加颅内出血的危险。在ECMO转流中或转流前的低氧血症或大脑灌注不足都可能导致缺氧性大脑损伤。

在ECMO支持期间，大多数患者都处于深度镇静中，加大了完成神经系统检查的困难，尽管每日暂停镇静。使用NIRS行脑氧饱和度监测是一项重要手段来发现大脑灌注不足，有助于尽早发现神经系统损伤。在ECMO过程中应监测局部氧饱和度（rSO₂）。rSO₂数值降到40以下或者rSO₂与基线值相比，下降幅度超过20%，变化具有意义；这依赖于使用的设备和标准读取。双侧rSO₂降低可以反应全身性的事件，如低灌注压和/或低氧血症，一旦发现应立即处理，如增加灌注压力和流量，以及通过ECMO或呼吸机调整氧合，以及检查血红蛋白浓度。一侧rSO₂降低或持续双侧rSO₂降低除了这些处理，还应警惕栓塞性并发症。迅速行CT检查可以排除神经系统损伤。

住院病人转运

在ECMO辅助期间，有时必须在院内进行转移。患者可能因各种原因需要去手术室，CT检查，介入放射学检查，导管室。转运需要一个配备标准监测的专业团队包括护师，灌注师，和呼吸治疗师。虽然我们的ECMO程序并不常规需要一位灌注师在床边，为了以防突发的机械问题，在转运过程中灌注师必须陪伴所有的转运。泵的故障非常罕见但可能在转运过程中发生。如果ECMO一旦停泵，应立即使用手摇柄，毫不犹豫。一个人持续转动手摇柄维持ECMO，灌注师可以重启ECMO机器或拿来一套新的管路。

家庭参与

向家属解释ECMO支持的流程，风险和收益对内科医生而言是不容易的，尤其是向家属强调ECMO是一项为了康复、治疗或撤离的支持设备。让家属感到希望但在紧急状况下实现目标是非常困难的。护师和其他相关人员在照顾患者的时候，应用非专业性的语言向他们解释ECMO管路以及ECMO的必要性。我们必须强调ECMO并不是标准治疗方式，患者的循环、氧合和CO₂

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