臨床個案
又是一個異常忙碌的早上。操作室內人來人往，今天需要靜脈穿刺的孩子特別多！小A護士正動作輕柔地給29床寶寶穿刺（並非她負責的床位），她微笑著耐心安撫，很快便穿刺成功，妥善固定後，未加思索便習慣性地把懸掛於輸液架上的補液接了上去，並開始打開夾子調整滴速，這時，
孩子母親忽然大叫“護士，你搞錯了，這不是我們的水！想必此刻，無論是誰都會忽然心跳加速、為之一嚇吧，媽媽的大叫對護士而言雖比不上晴天霹靂，但也稱得上當頭一棒。
看看小A護士是如何應對的：
1.立即夾閉輸液器，將頭皮針一起從肝素帽裡拔出。
2.迅速核對了補液，確認此份補液確實不是此患兒的。
3.真誠地向患兒母親道歉。
4.用通俗易懂的語言，鎮定地向家長詳細解釋，由於她及時發現，鹽水並未進入孩子體內，不會造成影響。
5.重新給患兒接上補液，送至床邊，調整好滴速，認真宣教，並再次表示道歉。
6.告知29床的管床護士，剛剛發生的事件經過，讓其心裡有數。
7.找到護士長，一五一十描述經過，承認自己錯誤，並主動提出上報不良事件。
護士長又是怎麼做的呢？
1.認真聽完經過，全面瞭解此事後，對其主動告知的行為予以肯定。
2.迅速至患兒床邊，選擇恰當稱呼，告知身份和來意，仔細傾聽家長講述事情經過，並適當回應。
3.表明立場，代表護士態度誠懇地向家長道歉，並再次明確告知，此種情況不會對孩子造成任何影響，消除其顧慮。
4.告訴家長自己會對當事人進行批評教育，並按相關規定對其相應處罰。
5.感謝家長及時發現鹽水錯誤，誇讚其細心，反應快，幫助我們及時阻止了錯誤進一步發展。
6.協助當事人上報不良事件，一起分析原因，告知其以後引以為戒認真改正。
7.微信群裡告知大家此事，引起每個人重視，並將29床孩子及家長作為重點關注人群，給予更多的人文關懷。
8.次日晨會一起對此事件進行討論，提出對策並做好記錄。
凡事都有兩面性，此事的發生也暴露了一直以來，我們工作中的誤區。有那麼一些人，總喜歡在穿刺前，把補液掛於輸液架上，有時甚至同時懸掛好幾份補液，很容易混淆，也給錯誤的發生創造了條件！
科室改進如下：
1.患兒靜脈穿刺前，鹽水一律置於治療車上的治療盤內，分門別類放好。
2.加強核對意識，使“邀請家長共同核對”真正成為習慣。
3.護士長和帶教老師改變培訓模式，定期組織相關情景模擬演練，使每一個環節上的核對都深入人心 。
護理不良事件無法絕對避免，在全面的原因分析，積極提出對策之餘，我們也應該知曉一旦發生如何妥善應對。本案例中小A護士雖然犯了低級錯誤，但其應對方式值得表揚，就連家長敘述完畢後，都不忘強調“不過，護士馬上就夾管了，而且跟我道了歉，她解釋的我也能聽懂”。看來，不管發生什麼事，鎮靜從容地進行現場應對真的很重要。
核對，核對，安全之最，稍有不慎，我們便無路可退！願大家時刻將核對制度牢記於心。另外，知錯就改，及時補救，方能將不良事件導致的影響降至最低，提醒大家針對不良事件一定做好應對！
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