陽明病的提綱只有“胃家實”一句，欲要理解陽明病的概念範圍，必須明確這句的概念。一般認為“胃家”包括了胃與腸，“實”則指邪氣實，可是透過《傷寒論》的原文考證，可知其原意並不完全如此。以下先從胃、家、實三字的概念說起。
一、胃家實三字分別的概念
1.關於“家” 關於“胃家實”中的“家”字，主流觀點認為“‘胃家’實賅胃與大腸而言”，但是按照《靈樞·本輸》：“大腸、小腸皆屬於胃。”單是“胃”的概念已經包括了大腸與小腸，為何張仲景要多用一個“家”字？再者，在《傷寒論》太陰病篇的278條中有“脾家實”一詞，假若“胃家”是包括大小腸，則如何解釋“脾家”？顯然“家”的意思並非指大小腸，而另有用意。
考仲景書中，“家”字約出現二十次，均是指平素常患有某種病，或者是某一種體質狀況的人，例如風家、喘家、淋家、瘡家、衄家、亡血家、汗家、冒家、嘔家、虛家、溼家、失精家、寒家、咳家、支飲家、飲家、黃家等。由此角度理解陽明病的胃家實，應當指平素患有胃病的人，或屬於“胃實”體質的人。
2.關於“胃” 陽明病核心是“胃”的病變，從原文分析可知，張仲景對胃的認識確實包含了胃與腸，當中“胃實”的概念，可以包括胃的實熱證與實寒證，例如陽明中寒，則當屬於實寒證，相對胃虛較輕而未見下利，又有別於太陰病的脾虛寒證。因此，陽明病篇的“胃實”，當包括寒與熱兩方面，而不單有熱證。
3.關於“實” “實”在《傷寒論》中經常出現，張仲景繼承了《素問·通評虛實論》“邪氣盛則實”的觀點，實即邪氣盛實，如《傷寒論》70條：“發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也。”又如104條“潮熱者，實也”，等等，均是指病理狀態的邪實。
張仲景運用“實”亦可指正氣充足，例如49條“尺中脈微，此裡虛，須表裡實”，這裡的實明顯是指正氣而言；又如278條“脾家實，腐穢當去故也”，指脾陽氣恢復充足，正勝邪去，因此能使腐穢下洩；《金匱要略》第一篇1條：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”實脾即是脾氣充實，以補法充實正氣；再如五篇5條：“趺陽脈浮而滑，滑則谷氣實。”足陽明胃脈滑，代表水谷之氣充實，正氣充足。
另外，《傷寒論》中特別說明“內實”的有兩處，亦是指正氣而言。在105條：“若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。”此條的“內實”並非因為便結等有形實邪，而是下利本應見虛弱的脈象，可是現在卻見平和，是裡氣充實之象，“內實”指的是脈和的原因；181條：“不更衣，內實，大便難者，此名陽明也。”此條的“內實”，與“不更衣”、“大便難”並列，若內實亦指“便結”，豈不是文氣重複？內實與上條意義相同，是指裡氣充實，即正氣充足，是從生理與病機而言，解釋陽明病“不更衣”、“大便難”的原因。
這裡尚需要指出，郝萬山認為張仲景只是把有形之邪如痰、飲、水、溼、食積、瘀血等稱作“實”，但縱觀整部《傷寒論》，均未直接表明陽明病的“實”必須要見到“糟粕”，雖然大承氣湯證多是用在有燥屎上，但既然“實”本義是指“邪氣實”或“正氣實”，是因正邪交爭激烈、邪熱盛實容易使胃中津液耗傷，產生燥屎。由於“邪熱和陽明糟粕相結”是正氣實與邪氣實的結果，則無必要另行解釋“實”為“有形之邪”，以正邪的角度理解《傷寒論》的“實”已經足夠。如《傷寒論》179條說：“少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。”若以“大便難”為“邪熱與糟粕相結”，則“燥、煩、實”是其因，“實”當指胃中正氣實或邪氣實，而不包括“糟粕”，否則與大便難語義重複。
二、“胃家實”的含義討論 綜合上文所論，以下討論胃家實的含義：
1.提綱揭示最典型病機
“胃家實”一詞在《傷寒論》中見二處，一是180條陽明病提綱證，另一在179條說：“問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也？答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實是也；少陽陽明者，發汗、利小便已，胃中燥、煩、實，大便難是也。”179條的“胃家實”屬正陽陽明，等同陽明病的提綱證。
再從陽明病分為正陽陽明、少陽陽明、太陽陽明三者來看，陽明病的提綱證屬於其中之列，可知陽明病的提綱證目的並非在於概括陽明病的全部內容，而是揭示陽明病的最典型病機。太陽陽明與少陽陽明雖然不是陽明病的最典型，但仍屬陽明病之列。
2.陽明病提綱為胃實熱證
“胃家實”的實，從上文討論當包括正氣實與邪氣實兩方面，實際上這是一個問題的兩面，正氣充實能與邪抗爭，則邪氣實。再從太陰病“脾家實”的概念來看，脾家實與胃家實是相對而言，既然脾家實的解釋是正氣恢復而使邪氣得去，則“胃家實”主要指胃氣充實，是由於正氣充足，因而正邪交爭激烈，於是邪氣亦實。
在前述《傷寒論》各種病“家”中，例如說“喘家”，該是指平素患“喘”的人，或素體體質容易誘發喘，而不是指現在喘病正嚴重發作。“胃家實”亦當指一種體質狀態，屬於“虛家”的反面，由於體質壯實，正氣充足，因而感受邪氣容易走向陽面，使邪氣實。
陽明胃的生理功能，是腐熟與納化水谷，腐熟水谷需要胃中陽氣，若胃中寒則不能腐熟水谷，如《傷寒論》191條說：“胃中冷，水谷不別故也”。因此陽明病提綱的“胃家實”，當以胃實熱證為其病機，是以患者平素胃氣充實或太過，受邪則正邪交爭激烈而出現胃實熱證。
三、陽明病包括多種胃病
陽明病提綱並非概括所有陽明病，陽明病的範圍當包括多種胃病。比較正陽陽明與少陽陽明，少陽陽明具有“燥、煩、實”的特點，而正陽陽明則是“胃家實”，兩者均有“實”的特點，可見“胃家實”並非“正陽陽明”的專利，陽明病可以在胃家實的基礎上兼有其他病機，如203條的“胃中乾燥”，217條說“燥屎在胃中”均屬此例。 從陽明病篇的內容可見，陽明病亦可包括“胃虛”之證。此即如太陰病以“脾虛”為其典型病機，但亦包含了“脾家實”的另一反面。
因此如《傷寒論》191條的“胃中冷”與194條的“胃中虛冷”，仍可包括在陽明病的範圍內，屬於“不典型”的陽明病。 四、結語 陽明病的“胃家實”，過去一般單純理解為“邪氣實”，本文從正邪兩方面的關係理解則更為全面。正確認識“胃家實”的含義，對理解陽明病與提綱證的關係，陽明病的發病機制，以及陽明病與其他六經病的關係均有重要意義。
本文轉自 《國際中醫中藥雜誌》，2011，33（8）：717-718，李宇銘論。版權所有歸原著作者所有，如有使用不妥請聯繫小編刪除。
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