最近，《傳染病學雜誌》刊發國際乳頭瘤病毒學會的一份聲明，表示子宮頸癌將在40年內被消除，不再成為公共健康威脅。同時，由於在人類乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種方面的領先實施國家免疫計劃，澳大利亞有可能成為首個消除子宮頸癌的國家。消息公佈後，引起國內外的廣泛關注：澳大利亞到底是如何做到的？中國能否靠全面接種子宮頸癌疫苗來消除子宮頸癌的死亡威脅？除了借鑑澳大利亞的成功經驗，中國防治子宮頸癌還應該從哪些方面付諸努力？讓我們一起聚焦本期特邀專家魏麗惠教授和狄文教授的精彩觀點。
特邀專家
北京大學人民醫院婦產科原主任魏麗惠教授
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院副院長、婦產科主任狄文教授
秘訣：全民接種 感染驟降
全球範圍內，子宮頸癌發病率居女性惡性腫瘤的第二位，佔所有女性惡性腫瘤發病的13%，子宮頸癌已成為嚴重威脅婦女健康的常見惡性腫瘤。子宮頸癌主要是由高危型HPV病毒的持續感染引起的，HPV疫苗接種可以預防因HPV16型別和HPV18型引起的子宮頸癌（70%的子宮頸癌與HPV16/18型感染相關），對於沒有被HPV病毒感染的青少年女性和成年女性，曾經感染過但已被自身免疫力清除病毒的女性（即一過性感染的女性）可起到很好的保護效益。對於已被感染或持續感染的女性，也會不同程度地從中獲益。因此，HPV疫苗接種是世界衛生組織推薦的子宮頸癌預防的一級措施。
魏麗惠教授介紹，澳大利亞於1991年推出了全國子宮頸癌檢查項目，每兩年進行一次細胞學篩查。2006年HPV疫苗上市以來，作為首個研發HPV疫苗的國家，澳大利亞實施了國家免疫接種計劃，19歲以下的女孩和男孩可以免費獲得兩劑疫苗接種。在2016年，澳大利亞15歲的女孩中已有78.6%的人接種過HPV疫苗，15歲的男孩有72.9%的人接種過疫苗。從2005年到2015年，18歲至24歲女性的HPV感染率從22.7%下降到1.1%。這種疫苗高覆蓋率形成了一種群體保護效應，HPV感染率明顯下降後，繼而帶來的效益是癌前病變和子宮頸癌的下降。
墨爾本皇家婦女醫院傳染病中心主任Suzanne Garland教授表示，澳大利亞採取對全國的男孩和女孩實施HPV免疫接種計劃，再加上對人口進行大範圍的子宮頸癌篩查等措施，他們樂觀地預測，在未來三四十年裡，澳大利亞的子宮頸癌發病例數將從目前的每年1000例左右下降到少數幾例，這意味著澳大利亞很有可能成為第一個消滅這種致命癌症的國家。因此，國際乳頭瘤病毒學會發表一項前所未有的聲明，宣佈子宮頸癌將在40年內被消除，不再成為公共健康威脅。
質疑：“疫”勞永逸 為時尚早
狄文教授認為，應理性看待國際乳頭瘤病毒學會的聲明。這份聲明一方面讓我們看到了戰勝子宮頸癌的曙光，HPV疫苗是人類首次嘗試通過疫苗消滅一種癌症的創舉，具有劃時代的意義；另一方面可能會使一部分公眾以偏概全，誤以為現階段的HPV疫苗可以徹底消滅子宮頸癌，“疫”勞永逸。嚴格意義上來講，“HPV疫苗可徹底消滅子宮頸癌”的論斷為時尚早。
魏麗惠教授一針見血地指出：“由於現有的HPV疫苗是預防性疫苗，對接種前已經感染的HPV病毒沒有清除作用，對接種前已經發生的癌前病變和子宮頸癌也沒有治療作用。因此，僅依靠HPV疫苗接種不能完全消滅子宮頸癌。”
為什麼說子宮頸癌不能做到“疫”勞永逸呢？狄文教授從五個方面進行了詳細的解析。
第一，HPV疫苗不能預防所有類型的HPV感染，迄今為止，科學家已發現了100多種HPV亞型，其中高危型有10餘種，全球已上市應用的HPV預防性疫苗有二價、四價和九價3種，也就是說目前的HPV疫苗並不能預防HPV所有亞型的感染。
第二，子宮頸癌的病理類型不僅包括佔絕大部分的鱗癌，還包括腺癌，而HPV感染主要與子宮頸癌的鱗癌類型相關，與子宮頸癌的腺癌類型關係並不密切。
第三，HPV疫苗在美國和歐洲的獲批是基於可否預防HPV持續感染的評估標準，並不是以可否預防子宮頸癌為評估標準，HPV感染進展到子宮頸癌需要10~20年的漫長過程。因此，最早上市的疫苗對子宮頸癌的預防效果也要到2020年之後才能顯現。
第四，HPV疫苗接種後的保護期尚不確定，美國疾控中心公佈的數據是6.4年，這是基於較短的疫苗上市時間，仍需追蹤研究，所以HPV疫苗是否有更長的保護期甚至終生有效只有留給時間來回答。
第五，與歐美醫療環境的巨大差異使得我們必須著眼於我國國情，以澳大利亞為例，HPV疫苗於2006年上市，成為最早獲批上市的國家之一，2016年，澳大利亞15歲女孩和男孩的接種率分別高達78.6%和72.9%，而二價疫苗於2017年、四價疫苗於2018年才分別在我國上市，接種率的懸殊可見一斑，所以我國預防HPV感染的道路還是很漫長的。綜上所述，我們現在還不能斷言“HPV疫苗可徹底消滅子宮頸癌”。
未來：接種篩查 齊頭並進
中國子宮頸癌防治的未來該何去何從？魏麗惠教授強調：“由於我國人口眾多、幅員遼闊、經濟發展不平衡，各地醫務人員水平參差不齊，在子宮頸癌防治的道路上還有很長的路要走。目前來看，應堅持HPV疫苗接種與子宮頸癌篩查齊頭並進的防治策略。”
縱觀我國的現狀，2014年末我國女性人口約6.67億人，35～64歲女性約2.93億，實際需要接受子宮頸癌篩查女性約3億人口。2010年我國子宮頸癌篩查覆蓋率僅有不到30%，農村不到20%。《中國婦女發展綱要(2011-2020年)》提出，2020年子宮頸癌篩查覆蓋率將達到80%。據不完全統計，至今我們的篩查覆蓋率僅約為60%，仍不斷有眾多新的子宮頸癌患者尋求治療。迄今為止，子宮頸癌仍然是嚴重威脅我國女性健康的疾病。根據2016年最新報道，2012年我國子宮頸癌發病率達14.93/10萬，佔我國女性全部腫瘤發病的第5位，新發病例約9.89萬例，死亡病例約為3.05萬例，佔女性惡性腫瘤死因的第8位。所以在我國不僅是需要推動子宮頸癌疫苗預防接種，二級預防，即篩查也是重要的工作。當然對於篩查出來的子宮頸癌前病變和子宮頸癌更是需要進行三級預防，給與積極治療。
狄文教授表示：“疫苗誠可貴，篩查益更高”。接種HPV疫苗可以很大程度上防止高危型的HPV感染，但不可能一勞永逸地完全規避掉子宮頸癌的風險。在中國HPV疫苗接種率較低的現狀下，推行常規的子宮頸癌篩查對於防治子宮頸癌有著更為重要的意義。目前國內外推薦的子宮頸癌篩查方法是高危型HPV檢測聯合液基薄層細胞學檢查（TCT）。澳大利亞有50%~60%的女性規律參與子宮頸癌篩查，而這個比率在我國只有不到13%，提高廣大女性對子宮頸癌防治的認知度和參與度仍是我們亟待推進的重要舉措。除此之外，潔身自好，不過早發生性生活，倡導戒菸等健康的生活習慣，均有助於降低HPV的持續感染和癌變的風險。
根據我國的現狀，在篩查工作中，應根據各地實際情況進行。魏麗惠教授指出：“不同人群策略也有所不同，在未受到HPV感染的人群中，特別是青少年女性，重點在推進HPV疫苗接種。由於我國尚未將HPV疫苗納入國家免疫接種計劃，所以目前對所有青少年女性給予HPV疫苗接種還有一定的難度。對於生育年齡的女性，則是HPV接種與篩查並重；而對於中老年婦女，則篩查有著更重要的價值。”
總之，我們必須綜合考慮我國子宮頸癌的流行病學現狀，全面評估衛生經濟學的成本效益，統籌HPV疫苗接種、癌前篩查、健康科普等手段，提升子宮頸癌的診療技術和藥物研發水平，推動國家加大對子宮頸癌防治政策和資金的投入，從而迎來中國消除子宮頸癌威脅的希望曙光。
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