醫保領域領先的新媒體平臺
投稿郵箱：[email protected]
關注
全國跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作穩步推進，跨省異地就醫定點醫療機構數持續增加，備案人數和直接結算量持續快速增長。
2018年7月底跨省異地就醫定點醫療機構數量達到10458家，比上月底增加443家。基層醫療機構覆蓋範圍繼續擴大，二級及以下定點醫療機構7996家，比上月底增加421家。截至7月底，累計實現跨省異地就醫直接結算80.8萬人次(其中新農合10.2萬人次)，醫療費用194.6億元(其中新農合17.6億元)，基金支付114.2億元(其中新農合7.5億元)，基金支付比例58.7%。國家平臺備案人數278萬。
1至7月跨省異地就醫直接結算60.0萬人次(其中新農合4.2萬人次)，是上年全年的2.9倍;醫療費用146.1億元(其中新農合7.4億元)，是上年全年的3.0倍;基金支付86.2億元(其中新農合3.1億元)，是上年全年的3.1倍。日均直接結算2829人次(其中新農合198人次)。次均住院費用2.4萬元，次均基金支付1.4萬元。
7月單月跨省異地就醫直接結算11.4萬人次(其中新農合0.7萬人次)，環比增長11.0%;醫療費用27.8億元(其中新農合1.1億元)，環比增長9.4%;基金支付16.2億元(其中新農合0.5億元)，環比增長9.0%。日均直接結算3622人次(其中新農合215人次)。
職工及城鄉居民醫保7月單日結算峰值達到5197人(7月30日)，發生醫療費用1.3億元，基金支付0.8億元。國家平臺運行以來，基金支付超過1萬元的人次為30.2萬人次，超過5萬元為3.9萬人次，超過10萬元為6064人次。單筆最高基金支付金額為87.1萬元。
異地就醫管理的“七不通”
影響異地就醫服務與監管的主要難點“七不通”，無不與現行體制機制關聯。
1.上下左右政策不通。
以江蘇為例，由於全省經濟社會發展和醫療衛生資源分佈不平衡，醫保統籌層次市地級和縣級並存，且總體較低，部分地區仍為縣級統籌。地縣級之間、縣縣級之間政策差異較大。以門診特殊病為例，統籌地區之間從十幾種到二十幾種不等，甲地能報銷的醫療費，乙地不能報銷；住院費用起付線、共付比例、封頂線等，蘇南與蘇北同級別醫院差異甚大。這些都成為醫療保險異地就醫管理的瓶頸之一。
2.信息系統不通。
在醫保信息網絡系統設計中，各統籌地區自行其是，缺乏統一的設計思想和規劃，統籌區域間醫保信息網絡不聯通，相關的信息和數據資源無法共享，信息孤島問題突出。參保人員的醫保信息只能保存在其參保地的數據信息庫中，當發生異地就醫行為時沒有統一標準掌控醫療費用，給結算帶來困難，也成為制約監管的瓶頸。
3.社保卡險種之間、地區之間不通。
居民醫保、新農合與職工醫保、職工養老、居民養老在制度設計上有著本質區別，籌資水平、繳費比例、繳費年限、保險待遇水平都不同。加之目前全省沒有實現社會保險“一卡通”服務，各地的待遇水平、財政補貼、技術標準差異較大，居民醫保參保地與就醫地實行不同的醫保政策，難免會有部分醫療費用超出或不屬於參保地醫保規定範圍，最終只能由參保人員獨自承擔，加大了個人的經濟壓力。醫療保險與醫療救助方面，有的市早就實現了一體化和一卡通，而大部分統籌地區分別管理，互不銜接，削弱了其整體功能。
4.經辦機構之間職能、定位不通。
國家沒有就經辦機構的設置作統一規定，缺乏統一、規範的職能定位。中央和各級政府在社會保障方面的事權和責任劃分不清晰，各地醫保經辦部門異地就醫管理職能存在較大差異。有的統籌地區在異地就醫人員較多的地區建立了協作機制，有的全憑參保人員自己聯繫異地醫院，既加重了參保患者負擔，更不利於管理，從服務的角度看也缺乏人本化。職責不統一必然導致矛盾突出，超政策範圍治療、自費項目增加、欺詐騙保等問題時有發生。加之缺少相應人力和財力支持，異地就醫結算和監管往往有心無力。
5.經辦流程、標準不通。
主要存在“兩無”：一是統籌地區間沒有執行統一的基本醫保診療項目目錄、藥品目錄和醫用耗材目錄等，而是根據本地實際情況制定了各自的目錄、住院服務標準，造成異地就醫報銷存在差異性。二是各統籌地區沒有統一的異地就醫業務經辦流程，異地就醫的審批權限、報銷必備的票據、證明材料等要求也不一致，全省異地就醫管理難以有序、協調進行。另外，由於各地醫療服務項目不統一，導致項目收費存在明顯差異。
6.政務信息不通。
一方面，政策信息不夠公開，居民難以通過便捷有效的渠道和方式瞭解醫療保險報銷政策和異地就醫結算方案；另一方面，由於醫保信息宣傳不到位，導致居民對政府的管理政策多有誤會，如回原籍居住和隨子女異地居住的退休人員，希望像居住地的參保職工一樣隨就醫隨報銷，並享受居住地的醫保政策。他們雖知道參保地與居住地的繳費標準、待遇標準有差異，但又認為同為國家職工和一國公民，享受同一項制度，不應該有差異，且差異是政府決策造成的，不能由個人來承擔差異導致的不公平。
7.城鄉居民醫保不通。
城鄉分設、分建的居民醫保，造成新的城鄉二元差別，形成不同的醫保待遇，從而加大了異地就醫結算的難度。據最新全國人口調查顯示，我國流動人口達14735萬人，與第五次全國人口普查相比增加296萬人。由於城鄉和地區經濟社會差距，在這些流動人口特別是在城鎮就業的農民工中，其本人和子女的醫保關係介於城鄉之間，實際上不少人“兩頭失保”。可以預料，如果不能加快城鄉醫保整合，城鄉分割的居民醫保和不斷擴大的流動人口規模，還會加深城鄉醫保鴻溝，給異地就醫服務和監管增添新的難度。（詳見《中國醫療保險》雜誌2014年第三期，作者：胡大洋）
熱點推薦
中國醫療保險官方微信 ID：zgylbxzzs
閱讀更多 中國醫療保險雜誌 的文章
