發達成熟的健康保險管理秘鑰到底是什麼？是否有中國值得借鑑的經驗，或者可以落地的模式，甚至如何結合國外的模式與中國之國情，做出中國健康保險的特色？
擁有多年美國保險市場精算經驗，熟悉美國醫療保險和員工福利系統，又服務於中國保險市場多年的慕尼黑再保險中國市場健康險負責人王校覆在“2018中國健康保險和健康產業發展論壇”上給出他的答案。
以下根據演講實錄整理：
我今天和大家交流的是“保險助推管理式醫療模式——用國際視角看中國健康險市場”。
中國健康險市場解讀：困局與希望並存
先看一組數據：
2017年，我國健康險的保費增速急速下降，從68%到9%
2017年的健康險賠付支出持續增長30%
2017年手續費和佣金的增長相對比較穩定從60%和47%
2016年的健康險個險佔比 76%, 增速 84%， 團險佔比16%，增速 32%
2016年的健康險賠付率 25 %
健康險保費增速為什麼從之前幾年的20%、30%、40%、50%甚至70%跌至9%？2011年健康險保費增速僅有2%，說明2017年很可能是健康險的一個分水嶺，市場擠出一些水分，要重新發展。
從渠道端而言，真正的健康險或者說最有意義的是團險。但中國的健康險個險渠道佔比76%，增速84%；團險佔比16%，增速是32%，遠遠弱於個險，確遠超行業平均增速。
同時，健康險賠付支出持續增長，賠付率僅有25%，發達國家，比如美國，健康險的賠付率是80%左右。
這是中國健康險的一個困局——賠付率不但小，而且支付能力還有限，但上述數字也說明中國健康險仍有很大空間。
傳統健康險的困局：高發病率+醫療險困局+如何介入醫改
提前老齡化，癌症年輕化及“三高”常態化構成了當前中國消費者高發病率的現狀，對於傳統健康險是一個挑戰。
醫療險方面，醫療和保險是脫節的，原因數據孤島現象突出，數據互聯，數據的獲取渠道都有問題。
再有就是中國醫改的不斷推進，需要健康保險行業找到空間。
如7月24號上海出臺上海健康服務業50條，我們看到“一個下沉，一個多元”的方向。具體為醫療資源的下沉，醫療服務在多元。
那麼中國的保險、健康險如何幫助醫療產業更健康地發展？在這裡，我們提出“精準醫療”的概念，需要商業主體的承載。
解讀上海健康服務業50條
什麼是醫療資源的下沉？
第一重意思：頂級醫生和頂級醫技的下沉。
即淡化整個三甲機構醫院的評級而重視醫生職業的資質，把一些好的醫療資源可以下放到底層的醫院，讓頂級醫生可以下去。
第二重意思：醫學高地需要充分發揮勞動積極性的診所， 和社區衛生中心並行。
第三重意思： 解放醫生生產力。
醫生是醫療的主體，生產力、服務取決於我們的醫生團隊，大醫院看病難，因為好醫生都在頂級醫院裡，沒有下沉。
為何不能下沉呢？因為有些制度在干擾。好醫生不願意去社區衛生中心。這該怎麼辦？需要製造一個機會，發揮頂級醫生的勞動積極性。
分享一個案例：
我有一個學醫的同班同學，就職於協和醫院，由於協和每年都有支邊任務。別人去新疆混半年回來，他去新疆6個月，最後申請再待6個月，為什麼？這位同學把一個省級婦產醫院一個科室的獎金提高了6倍。
原因他帶去了更好的技術，教學生形成新的產能。所以，因為制度的原因，中國醫生的產能沒有發揮出來。這方面上海走在了前面。
什麼是醫療服務的多元化？
多元，公立醫院和社會辦醫合作。最合理的方式是競爭，競爭的基礎是多元。上海的政策提到，公立醫院和私立診所合作。因為公立醫院有最好的資源，這是鼓勵多元。
品牌化，品牌化專科醫療集團。上海這次打的口號是做亞洲的醫療中心城市，做品牌的專科診所。
放寬科目設置，鼓勵全科醫生開診所。
放開高端診所醫保閘門。過去，患者在私立的高端診所就診百分之百自付，現在上海已經放開高端診所醫保的大門。
無論是下沉，還是多元，都將對全國的醫改具有很大的促進作用。
這是大數據時代的健康險
健康險的時代，離不開大數據的支持。
傳統健康險，比如再保險，用傳統的醫療發病率作為參考標準，已經不適合新的時代。
這是無人駕駛、全球化、各種氣候變化、老齡化的時代。同時，也有很多新的技術和獲取數據的手段。
如運動手環，慕尼黑再保險美國的研究數據顯示，影響醫療險費率定價的因素，每天有效運動量竟然排到第二位，僅次於年齡因素。
傳統醫療險定價因素第一位是年齡，第二是性別。美國的研究數據對我們的定價因素產生了很大影響。
新的數據集成的大數據怎麼應用，啟發著我們如何進行新的定價。
慕再健康的實踐：線上線下國內國際醫療資源的整合
首先，“慕再”在亞太區，提早佈局醫療資源，做好服務，也做好醫療資源的整合。
我們在中東擁有一家Med net公司，可以覆蓋全球的醫療網絡，為客戶提供無國界就醫諮詢和服務。
其次是著力用國際經驗整合醫療資源。如我們提出了醫療資源無國界、醫療服務便捷化、醫療服務以人為本，立足於健康服務和醫療質量提升。
其實這也是醫療資源的下沉，是以人為本。我們要圍繞人去設計保險，設計醫療服務。
如我們提供的美國頂級專家網提供視頻線上和線下服務、覆蓋全國10箇中心城市的移動護士上門的服務舉措，和即將啟動的一線城市高端私立診所提供全科醫生服務等。
最後，我們希望把國際資源和服務經驗能轉化為本土服務，為中國健康消費升級提供有質量的服務和保障。
如何實現，需要線上、線下保險服務一體化。
如慕再的重疾關愛網絡版和手機版，可以把任何一個人的健康檔案變成美國製式的健康檔案，跟美國90%的醫院直接對接。
這樣做的意義在於就醫時效。如果在海外遭遇重疾，送到醫院很及時，但是不是萬事大吉？
不是，只是醫生搶救生命的開始。緊急情況下，醫生對你的健康檔案一無所知，無法進行快速有效的診斷。如果雲端有一個跟國外接軌的健康檔案就一目瞭然幫助醫生掌握病患情況，這就是這項服務的意義。
多學科診療團隊的以人為本—— MDT，醫療界很時髦的詞彙。起源於上世紀90年代美國的整合醫學。他們認為醫學是一個系統，因此改變單個科室、單個醫生看病的模式，現在已經變成癌症治療的流程。
這個過程怎麼實現？
第一，我們把患者的病例匹配至相關美國專家。因為美國已經收錄相關數據，隨後我們推薦兩個有治療這方面疾病的專家給患者。72小時之內，美國醫生可以完成討論，對患者進行治療建議。
第二，護士上門服務。我們設有移動體檢工具箱，包括血、B超、尿檢測等所有監測設備。同時配備專業護理人員上門服務。
醫療無國界VMT案例：治療白血病患兒菌血症案例
患者病情：急非淋伴腸粘連，持續出現菌血症，給白血病的治療造成很大障礙
患兒13歲，男性，2017.8.雙眼突出伴視力下降，無頭暈、噁心、嘔吐。2017.9.行鼻內鏡下鼻顱底腫物病理活檢，考慮為急性非淋巴細胞白血病M2型。化療後出現三系細胞減低，腸穿孔，感染等症狀。2017.11.28.開始禁水禁食和全腸外營養。家屬找到我們尋求國際最新治療方案。
會診情況：慕再邀請到美國全國兒童醫院Jeffery J. Auletta和Kent C. Williams
兩位醫生分別從血液腫瘤學、胃腸學、營養學等方面對患兒病情進行分析，明確患兒由於攝取不足，吸收不良，代謝需求增加以及活動性感染，現在處於營養不良狀態。指出現在持續出現菌血症的原因可能有四：
1）可能是存在腸穿孔的情況，
2）可能之前穿孔後出現了腹腔膿腫，
3）可能是外周靜脈中央導管出現感染，
4）可能是有其它器官的感染情況，例如感染性心內膜炎等。
總體認為是腹腔感染灶的存在導致持續菌血症，建議進行腹腔和盆腔的CT檢查，明確感染原因，確定孩子白血病處於緩解狀態後，進入下一輪化療。國內主治醫生和患者家屬也認可國外醫生的觀點。
最終，中美雙方醫生達成共識，確定了下一步的治療方案。
管理式醫療的初探：美國經驗VS中國模式
先看一組數據：中國傳統的員工福利計劃醫療險賠付率
如上圖所示，傳統醫療險自保單生效日算起，基本第16個月全部賠出去。以藍線為例，作為中位數16個月的賠付率高達85%，如果計算運營成本、中介成本，保險公司壓力可想而知。
實際上，25%以上的保險公司第16個月傳統醫療險賠付率超過99%。
如果團險如此發展，怎麼可能健康成長。
可持續的健康險該如何發展，看美國的團險例子
為什麼美國團險可以做到那麼大，中國為什麼做不了？
經驗一：美國商業團體健康險是保障型保險的主體，而團體承保也是解決保證續保的最佳途徑，團體平臺是服務結合保障的最優載體。
醫療服務方面，做到了高端診所就醫體驗+全流程健康管理就診輔助服務。
結果就是：美國團險既往症承保，無需個人健康告知；保證續保方面也可以做到無縫對接後續治療。即便員工離職也可以將團體健康險轉到個人。
期間最主要的原因，美國商業團體健康險有醫療方面的大數據、可以進行風控，中國沒有。
經驗二：美國管理式醫療中國市場的落地 – 企業的“全科診所”
洞察客戶需求：五大痛點
第一，使用率低的高額的社保外醫療費用是一個極大的痛點。
第二，就是員福計劃很少覆蓋私立診所，這也是一大痛點
第三，中國企業員工日常就診排隊誤工的問題。
第四，駐點醫生經驗欠缺的問題。
第五，醫療體制中全科醫師的缺失問題。
以中國百萬醫療為例，為什麼成為網紅產品，解決了哪些痛點？
2017年中國健康險保費增速9%，有一家公司增長172%，靠的是什麼？爆款產品。
它解決的是社保無法解決的問題，是焦慮的問題，它比重疾更好地解決焦慮問題。
再如三甲醫院的繁忙程度是眾所周知的，CBD或者是金融街的白領、金領有補充醫療保險，但往往也不願意去三甲醫院排隊。因為時間成本太高，會誤工、耽誤事，形成買點藥扛過去的普遍現象。
這就是日常就診、日常諮詢問題沒有解決。背後的原因是，中國沒有全科醫生，或者企業駐點醫生水平有限，醫學專家又難駐場。這需要解決醫生的賦能問題。
上述問題相繼牽扯到就診排隊誤工、駐點醫生經驗欠缺、全科醫師的缺失等系列痛點。
中國模式是什麼？
四個特點：
高端醫療市場進入瓶頸多年，私立診所產能過剩；
增量優質客戶的邊際成本較低；
北京和上海的商業區客戶相對集中，診所覆蓋便利；
員工自付的福利升級越來越普遍；
如找合作伙伴，保險公司總是認為難以打通醫院渠道，原因是醫院本身產能很足，不需要保險公司提供更多病患。
我們曾涉足高端醫療市場，進入多年依舊沒有增長，過剩的產能集中在私立診所。很多診所租金也付了，醫生也請了，高端醫療也與保險對接了，但是產能還是明顯過剩。事實上，診所的醫生每天可以看15個病人，往往只有兩個病人。如果再讓他看十個，他是願意的。因為診所的醫生是工資制的，這不會增加醫療資源的成本。如果增加優質客戶，將發揮邊際效應，也會增加保險的性價比。
為什麼高端醫療進入瓶頸期？因為性價比的問題。價格太高，作用有限，不值。如果是在北京、上海商業區形成相應覆蓋是可行的，因為這裡商業區相對比較集中，覆蓋比較容易。還能見美國的醫生，可以隨時請專家進行會診，具有吸引力。只要價格合理，風險可控，員工也是願意付費享受高性價比的服務的。
會有那些挑戰？
集中在五個方面：
保險公司和醫療機構的風險分擔機制；
保險公司和醫療機構的數據對接和數據賦能；
全科醫生的培訓和“賦能”；
遠程醫療的應用；
與其它醫療險的銜接；
第一，保險公司和醫療機構應該有風險分擔機制。增加客戶，如何計算成本、多少都需要計算，如何算？
其次，保險公司和醫療機構數據對接和賦能？當前的支付多是假支付，是墊付，不是支付。
什麼是支付？你在診所繫統裡輸入，保險公司系統就顯示了，這叫直接的實時對接。如果不能當天解決問題，還要隔一晚上解決問題，這不叫實時對接。
第三，全科醫生的賦能；第四，遠程醫療的應用；第五，跟醫療保險公司的銜接。
這幾點做的只是一塊業務，只解決了一個痛點，不追求大而全，應該是可控的，可以管理的。
關於醫療數據和數據醫療的賦能
都在講大數據，數據賦能就那麼簡單嗎？
首先，什麼是醫療數據和數據醫療？什麼是大數據呢？跑跑跳跳計算步數，吃多少飯，在什麼地方，做了幾次公交，走幾步，買什麼東西了，這些都是大數據；
什麼是傳統數據？傳統數據是門診去了多少次，體檢的結果，這是傳統數據。兩者有什麼關係？就是數據挖掘的關係。
第二，結構數據和數據堆。 我們現在講有數據，也都連接了，那是數據堆嗎？是一堆數據，重複的、錯誤的、缺失的、不完整的。
結構數據是什麼？結構數據是可以應用於判斷風險的數據。這是需要加工的，是需要整理的。誰來做？必須是由保險精算人員做。數據如果不變成結構數據，沒什麼用，因為數據不會告訴你任何故事，就是一堆數。
大數據分析是什麼呢？Regression、Machine、Text Mining，這些數據有什麼意義呢？是在蒐集了相關數據之後，通過模型的轉換，跟傳統數據產生對應關係。我們為什麼敢說有效步數可以比你的性別、用藥量更有用？因為我們做對比、做研究，變成了結構數據，是可信的。
第三，數據決策。什麼是數據醫療？精準醫療的基礎是數據醫療，是求證醫學，就是通過這些數據發現哪個臨床應用性最好，省錢、效果好。
什麼是精準醫療？精準醫療是我知道應該看哪個專家。針對病症，不是找什麼醫院，而是找這個領域的專家，並進行溝通，這叫精準醫療。
數據保險是什麼呢？有數據科學家，有IT工程師，但這兩類群體必須由精算師統籌安排，否則數據沒有意義。
所以，數據賦能是一個相當複雜的過程，需要各個機構、各個單位和保險公司、再保公司合作，才能產生能量，而不是某一個說我有數據堆了就可以產生，這沒太多用處。
第四，數據賦能的流程。結構化的數據圖，需要有一個非常規整的數據，有一個能夠把各個數據連接起來的東西。
低風險、高風險、中間風險，是通過多樣化風險分析出來的。高風險不是買產品，是買服務，以服務為主。
通過各種渠道建立一個模型，模型是循環的。所以，這是一個簡單的風控模型，可以演化成很多樣式。
我曾問我12歲的兒子，怎麼解釋信息孤島？他給了我一個詞，叫盲人摸象。
我們都想數據雲端共享，都想流程無縫對接，都想資源合理分配，為什麼做不到？
因為我們每個人都是瞎子，我們只看到了自己那一塊數據，認為它是無價之寶，其實我們沒有看整體，因為我們沒有合作，我們沒有互聯互通。
怎麼解決信息孤島？我們需要合作，沒有人可以把整體吃下，所以要建立一個誠信社會，實現數據共享，實現流程對接。
（以上內容未經演講者確認）
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