（此处印制公安机关名称）
行政处罚告知笔录
执行告知单位 告知人
被告知人 单位法定代表人
告知内容：
□处罚前告知
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条之规定，现将拟作出行政处罚决定的事实、理由、依据告知如下：
问：对上述告知事项，你（单位）是否提出陈述和申辩？（对被告知人的陈述和申辩可附页记录，被告知人提供书面陈述、申辩材料的，应当附上，并在本告知笔录中注明）
答：
对你提出的陈述和申辩，公安机关将进行复核。
被告知人
年 月 日 时 分
□听证告知
公安机关拟对你（单位）作出
的行政处罚，
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，你（单位）有权要求听证。如果要求听证，你（单位）应在被告知后三日内向
提出，逾期视为放弃听证。
问：对上述告知事项，你是否要求听证？
答：
对要求听证的，公安机关将在二日内决定是否受理。符合听证条件的，公安机关将在十日内举行听证。对放弃听证的，公安机关将依法作出处理决定。
不予受理听证通知书
X公听不受字〔 〕 号
：
你（单位）因 一案，提出举行听证要求，本机关经审查认为:
。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，决定不予受理。
特此通知。
公安机关（印）
年 月 日
申请人
年 月 日
一式两份,一份交申请人,一份附卷。
（此处印制公安机关名称）
举行听证通知书
X公听通字〔 〕 号
：
本机关定于 年 月 日 时 分在
就 一案举行听证会，请按时出席。听证申请人（代理人）无正当理由拒不出席的，终止听证。
被通知人
年 月 日
一式两份，一份交被通知人，一份附卷。
（此处印制公安机关名称）
听 证 笔 录
案由
时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
地点 举行方式
听证主持人 听证员
记录员
听证申请人
法定代表人
委托代理人
本案其他利害关系人 本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证内容记录（可加页）
听证申请人或者代理人
其他利害关系人或者代理人
证人
听证员
听证主持人
记录员 年 月 日
（此处印制公安机关名称）
听 证 报 告 书
地点
举行方式
本案其他利害关系人
本案其他利害关系人的代理人
本案办案人民警察
听证会基本情况
听证后认定的案件事实及处理意见和建议
听证主持人
不予行政处罚决定书
X公不罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位以及违法单位的名称、地址和法定代表人）
现查明
，以上事实有
等证据证实。
根据 之规定，现决定不予行政处罚，并对 予以收缴，对 予以追缴。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
□附：收缴∕追缴物品清单
公安机关（印）
年 月 日
不予行政处罚决定书已向我宣告并送达。
违法行为人
年 月 日
一式两份，一份交违法行为人，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
（此处印制公安机关名称）
行政处罚决定书
X公行罚决字〔 〕 号
决定书正文载明以下内容：
1．违法行为人的基本情况（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）；
2．违法事实和证据以及从重、从轻等情节（证人不愿意暴露姓名的，应当注意保密）；
3．法律依据；
4．处罚种类及幅度（包括对外国人适用或者附加适用限期出境）；
5．执行方式及期限（包括当场训诫、当场收缴罚款、到指定银行缴纳罚款、送拘留所执行以及合并执行的情况，对罚款处罚，要注明逾期不缴纳罚款时加处罚款的标准和上限）；
6．对涉案财物的处理情况及对被处罚人的其他处理情况；
7．不服本决定的救济途径；
8．附没收违法所得、非法财物清单及收缴/追缴物品清单。
公安机关名称、印章及决定日期
一式三份，被处罚人和执行单位各一份，一份附卷。治安案件有被侵害人的，复印送达被侵害人。
（此处印制公安机关名称）
行政处罚决定书
X公行罚决字〔 〕 号
违法行为人（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、户籍所在地、现住址、工作单位、违法经历以及被处罚单位的名称、地址和法定代表人）
根据 之规定，现决定 。
执行方式和期限
。
逾期不交纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不超过罚款本数。
如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议或者在三个月内依法向
人民法院提起行政诉讼。
附 ： 清单共 份
行政处罚决定书已向我宣告并送达。
被处罚人
没收违法所得、非法财物清单
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 备注 | ||
| 被处罚人 年 月 日 | 保管人 年 月 日 | 办案民警 公安机关（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交被处罚人，一份交保管人，一份附卷。
| （此处印制公安机关名称） 收缴/追缴物品清单 X公缴字〔 〕 号 根据 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第一款 □《中华人民共和国治安管理处罚法》第十一条第二款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第一款 □《公安机关办理行政案件程序规定》第一百六十八条第三款之规定，对物品持有人 的下列物品予以收缴/追缴。 如不服本决定，可以在收到本清单之日起六十日内向 申请行政复议或者在三个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。 | ||||||
编号 | 名称 | 数量 | 特征 | 物品处理情况 （发还的，由接收人签名） | ||
物品持有人、见证人 年 月 日 | 保管人 年 月 日 | 办案民警 公安机关（印） 年 月 日 | ||||
一式三份，一份交物品持有人，一份交保管人，一份附卷。
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