只要提及使用核苷类药物，必然要讨论“依从性”三个字。依了谁？从了谁？“依从性”可以简单地理解为遵医嘱，但比遵医嘱更深刻。依从性不良是导致耐药的重要因素。自我预防耐药可从以下几点入手：
第一，对医生说“不”！
这岂不是“不依从”吗？其实这就是一个依从谁的问题，应更多地依从专家指南。
迄今在中国上市的核苷类药物分别是拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦。早些时候曾出现过奇特的现象，个别医生报出药物的尊姓大名和价格，然后对病人说：你选吧。现今这种“超市式”处方行为已不复存在。随着应用的广泛，专科医生大多掌握了这五种药物的各自特点，但又不可否认，不同地区、不同医生的认知水平是有差异的。
抗乙肝病毒能力的强弱、副作用的多寡和严重程度，以及耐药性（耐药率）的高低，是考量核苷类药物优劣的三个基本要素。就这么五种药物，经过了上市前的临床研究以及上市后的大量临床实践，反映药物“德性”的数据已经很翔实，全球各大专家指南上也白纸黑字反复出现“一线用药”、“优选药物”，或“不建议”、“不推荐”等文字，还能认知缺陷？这个真有！就在2017年年底，有人还“被”使用拉米夫定联合干扰素治疗；截至今天，仍在单用拉米夫定或阿德福韦的人不在少数！是经济困难的原因吗？是因为当地买不到“优选”的药物吗？我无法回答。
我看门诊时，经常会将五张纸牌摊在桌上，按照拉米夫定、阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦排序，对病人一一解释五种药物的“临床表现”。从“三要素”看，拉米夫定、阿德福韦和替比夫定均处于劣势，其中高耐药问题尤为突出，于是明确地告诉病人：一定不能将拉米夫定、阿德福韦和替比夫定作为首选。
在今天，若无特殊和充分的理由，有人推荐你选择拉米夫定、阿德福韦或替比夫定中的任何一个作为初始抗病毒治疗的药物，你可以理直气壮地说“不”。非要据理力争的话，那就加一句话：是全球也包括中国慢乙肝处理指南告诉我这个“不”字的；若非得说缪医生教你的，我不介意。
第二，乖乖地吃药
根据老缪医生长期以来与大量病人朋友沟通的经验，发现那些“不该”耐药而发生耐药者，或者耐药发生得太早的人，究其原因，“不乖乖吃药”是很重要的因素之一。这还得回到“依从性”。
有医生对依从性状况做过专门调查，获得确凿证据。欧美国家的乙肝病人在服药依从性方面的表现也不咋的，优良率仅50%；中国人的数据更不好看：依从性良好者仅为40.8%！依从性差的主要表现是漏服药物，约占了其中的90%；其次是自行停药或换药，比例为 47%～49%！其中治疗 1 年内自行停药或换药者占 19%～24%！“违规停药”如同放虎归山，可能的后果之一就是诱导耐药，使原本有效的药物变得无效。
自行停药或改药的原因大致如下：
一是以为病治好了，可以不继续吃。这可能是医生没有吩咐到位，也可能是病人自作主张。需知，病毒测不出、转氨酶正常、大三阳变为小三阳、自我感觉良好，这些并不意味着病毒被彻底清除了，疗程不够而停药者，乙肝复发几乎必然。
二是担忧长期用药后的副作用。在这个问题上的认知误区真不小。不客气地说，没副作用的药物还能称之为药物么？药物副作用有多少之分、轻重之分、可逆和不可逆之分、易处理和难处理之分，切不可单纯因为“担心”副作用而拒绝长期用药。需要给一些糊涂人，包括拒绝治疗尤其是拒绝长期吃药的人敲敲警钟：当你“聚焦”于长期用药可能产生副作用的问题时，是否“放眼”过不治疗而在未来十年或更短时间内发生肝硬化和肝癌的严重后果呢？
三是经济窘迫而停药或改药。就这个问题我一直要求大家学会算账。目前上市的所谓好药，即强效低耐药的核苷类药物，一年的药费大概不超过6千元，而在我国几乎所有核苷类药物都被列入医保基本药品目录，个人支付三分之一左右。除了特别贫困的地区，一年承受不起2千元治疗费的家庭应该不多吧！如果选择便宜的、非一线药物，即弱效和高耐药的药物，一年也就少支出一千多元！关键问题还不在此，一旦耐药，就得重新开始调整方案，就得换药或加药，药费比一开始就用“优药”加倍，其他隐性的额外开支也不小。更要紧的是，一旦发生耐药，后续处理就会非常困难，真是伤钱、伤肝，还伤心。大家脑子要清爽，要会算账，不要因小失大！
第三，按药吃药
这话看似费解，其实很易懂。核苷类药物都是口服化学物质，必须经过胃肠道吸收。然而，药物从口腔到小肠，最终进入血液，会受到很多因素的影响或干扰，包括胃肠腔的酸碱度改变药物活性、胃肠道中的各种酶类甚至细菌对药物的代谢、胃内食物可能对药物的影响、肠上皮细胞能否吸收或吸收量等。判断一个药物是否被有效吸收了，最简单的方法就是看药物进入血液后的浓度或总量，药学上称之为“生物利用度”。我们当然希望吃进去的合理剂量的药物都被吸收入血。
第四，请注意三个药物的服法
01.恩替卡韦
它要求空胃服药（不是空腹）。小学问来了：如何掌握这前后两个小时的空胃呢？原本小事，但说起来却让人两行伤心泪啊！有的人把闹钟调定在早晨5点钟，吃完药再睡会儿，七点钟起床吃早饭，只为那空胃两个小时；有的人下午三点钟吃药，因怕被同事发现，不得不在午餐后两个小时跑到卫生间偷偷地把药吞到肚子里；更有的人把医生的“圣旨”——吃药前后两个小时不能吃东西，理解为不能喝水也不敢喝，口干舌燥咽喉升烟强忍4个小时不喝水的人真不在少数！老缪医生每每得知这种些情况，真是唏嘘不已。比如水，它真不是东西，不仅能喝，还必须喝，它有助于药物溶解吸收呢！说到这里，
你认为啥时候服用恩替卡韦最合适啊？显然是睡觉之前呗！想想看哈，人胃排空食物的时间一般是2小时，因此，晚上6～7点吃晚饭，9～10点睡觉，间隔时间绝对大于2小时。这个时候吃药，不仅符合药物吸收要求，还不容易忘记，也不必担忧“揭秘”，多么合理的安排！当然，睡着后你在梦里欣赏山珍海味，俺老缪就没辙了！还请注意，不必掐着点儿服药，每天在固定点前后一个小时服用即可。02.阿德福韦
从抗病毒的角度看，这个药既不可初始治疗时单用，也不可在其他药物耐药后单用，它通常作为“挽救治疗”的药物与其他药物联合使用。该药的服法与恩替卡韦恰恰相反，需要在餐后即刻服药，因为它是脂溶性的，在含油脂的食物中溶解度高，吸收利用度高。
03.替诺福韦最初的药代动力学研究显示，无论是饱腹还是空胃，服用替诺福韦后一个小时左右，血液中的药物浓度相似，因此该药空胃或饱胃均可服药。但每天服药时间要相对固定，不要今天是中午服药，明天又改为晚上吃进。几乎所有核苷类药物都会在服药后24小时达到稳定浓度，也因此所有药物只需每天吃一次。人总难免有忘性，咋办？今天忘了明天早晨补啊！不必担忧次日的双倍药量过高，因为核苷类药物的安全窗比较大，一天服两次药，不至于中毒。不过，你若粗心到每周忘记服药超过一次，这势必成为病毒耐药的诱因。好好自我反省吧！
至此，关于自我预防耐药，你到底是信还是不信啊！（肝胆相照-肝胆病在线公共服务平台www.igandan.com）
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