（健康時報記者 楊月 中國醫學科學院腫瘤醫院 高菲）

程序化、機械化、沒有過多臨床技術含量，這是早期多數人對影像科和影像科醫生的印象，他們就像是醫生的影子一般，甚至被戲稱為“影子醫生”。

現如今，他們一日能閱片萬張，一測能透視全身，既甘做臨床的幕後英雄，也敢為一線治療的可靠夥伴。

影像科早已是擁有X線、CT、MRI（磁共振）、PET-CT、介入及核醫學等十八般武藝的重點科室，集檢查、診斷、治療於一體，臨床各科許多疾病都須通過放射科醫師明確診斷或輔助診斷，在功能影像學、分子影像學、治療影像學、量化影像學、預測影像學等方面都有日新月異的發展。

患者在中國醫學科學院腫瘤醫院PET-CT中心檢查，中國衛生畫報陳浩/攝

一日閱片上萬張

看透身體的每一個細節

早上8點上班，晚上5點下班，一整天卻只完成12位患者的PET-CT片的閱讀診斷，你可能會懷疑這位醫生在偷懶，而實際上她一天的工作量已高達閱片數萬張。

中國醫學科學院腫瘤醫院PET-CT中心的李小萌醫生每天的工作就是在一間窗簾拉得緊緊的、不到10平米的辦公室裡，除了中午去食堂打個飯，眼睛幾乎都沒有離開過泛著冷光的屏幕。對照4臺電腦屏幕，就像是被提前設定了自動模式一般一遍一遍地在點擊著鼠標，調圖、看圖，敲出長達600~700字診斷結果。

每一個做完PET-CT的患者，其影像圖片都在數千張左右，再加上患者前期影像資料或者從外院掃描的資料，每天的閱片張數破萬成了非常正常的事情。

與樓上診斷室狹小靜默單調的看片形成對比的是樓下的PET-CT檢查室內，患者平躺著被緩緩地送進巨大的“白洞”。　

PET-CT既不是普通的CT，也不是加強CT，而是由PET和CT兩部分組成，PET採用正電子核素作為示蹤劑，通俗說就是給病灶部位“喂糖吃”，CT則起到精確定位病灶及顯示病灶細微結構的作用，PET+CT融合圖像能早期、快速、準確、全面（一般是頭頂到大腿根部，對於惡性黑色素瘤等容易累計全身的部位需從頭頂掃描至足底）定位，判斷病灶良惡性，在早期腫瘤等疾病的診斷方面十分有效。

“你看，在這個片子上肺部這塊發亮黃色光的地方多容易看到啊，但就是這麼個明顯的東西正在一點一點侵蝕著一個還不到26歲的漂亮小姑娘的生命。”李小萌指著電腦屏幕告訴記者，該患者已經是晚期肺癌轉移到全身，從電腦上的PET-CT影像可以看到，患者幾乎全身都有亮黃色光區域散落分佈。

“一般有腫瘤的部位代謝會異常升高，通過PET-CT技術反映在電腦上就是某個部位發黃色亮光，再結合CT的其他特徵，便基本可以判斷出其良惡性，以及惡性者的局部侵犯和遠處轉移情況。”李小萌介紹，相對於CT，PET-CT對於發現一些隱匿轉移，如肌肉內的轉移灶、貼鄰腸管的轉移灶更具優勢。

“如果能早點做檢查，是不是就能發現得更早，這個年輕鮮活的生命能走得更遠？”每一次遇到這種病例，李小萌都會在心底這樣拷問自己，但是作為一名影像醫生，自己所能做的就是冷靜客觀地敲下病情診斷，憐憫不是患者現在需要的，唯有專業診斷才是最有效的幫助。

選擇合適的影像檢查

不是越貴就越好，只為了最合適

明暗之間，光影交錯。從最簡易的X光室，到一樓保持繁忙工作的5臺64層螺旋CT掃描儀，到負二樓正在安靜運轉的4臺磁共振掃描儀，每天有數以萬計的影像資料在這棟樓裡產生，它們誠實地記錄著人體病變信息，等待著影像科醫師解開關於生命的謎底。

在早期，做影像技術的科室常常被叫做“放射科”，1987年，北京大學醫學部首次將X線科、放射線科更名為“影像科”。九十年代，明確定義為“影像診斷科”。其實現在，影像科手段豐富，影像診斷已不僅侷限於傳統印象中的一張紙和黑白底片，中國醫學科學院腫瘤醫院、國家癌症中心影像診斷科副主任醫師唐威帶著健康時報記者穿梭在腫瘤醫院獨立的影像檢查樓，這棟樓包括了影像診斷科、介入治療科、超聲科等多個影像相關科室。

當天下著大雨，前來影像檢查樓的患者並未被壞天氣阻擋，醫生和患者同樣行色匆匆。有的患者孤身一人，手裡緊攢著白色的影像資料袋，臉上寫滿愁容，連衣服被雨淋溼也不自知；有的患者被家人簇擁，似乎這次複查結果不錯，一起商量著趕火車回家好好慶祝；更多的是家屬坐在等候區擁擠的長椅上，而自己的親人就在一牆之隔的檢查室裡接受著X線、CT、MRI的檢查。

據統計，2016年一年，中國醫學科學院腫瘤醫院總檢查人數達到39萬人，其中常規X線、CT、MRI分別完成近8萬、26萬餘、5萬餘人次，這些影像中，有多少影像帶給患者生命的希望，又有多少敲響了惡疾的警鐘。

影像檢查方式如此之多，卻並不是越貴就越好，其實，選擇檢查方式也是一個在配對的過程，只為了最合適。

“X光簡單、便宜，但是觀察不到細節；CT在癌症檢查應用最普遍，但是有射線；MRI磁共振檢查軟組織、實體腫塊最好，對胸、肺部的檢查就不太適合；B超簡單易操作，重點看小器官，甲狀腺、乳腺等部位，但在人體深一點部位超聲波就打不進去；PET-CT貴，射線量比較大，但是看得準看得全。”唐威介紹起醫院的影像診斷技術如數家珍，他了解每一臺機器就像瞭解自己的左膀右臂。“所有能產生影像資料的檢查都叫影像診斷技術，它的任務就是看到患者病變部位的細節。每一個技術都很重要，在查體時有著各自的優勢，和國外相比，無論是技術和診斷水平，我們國內與國外都是持平的。”

從小小的感冒咳嗽，到生死攸關的腫瘤，隨著影像技術發展，影像繼續在輔助臨床領域裡開疆拓土。記者在中國知網查找關於影像科相關研究論文時發現，僅從2018年一月到七月底已經有2498篇文獻，涉及神經中樞系統、淋巴系統、骨科、消化道癌症、乳腺癌、肝癌、腎癌、肺癌等多個疾病領域診療。

中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科MR室王鵬在為患者進行MRI檢查，中國衛生畫報陳浩/攝

臨床診療的“眼睛”和“路標”

“醫生，這團陰影到底是什麼東西，以前檢查沒發現。”這是不少患者在得到影像診斷之後對臨床醫生常說的話，影像檢查第一作用就是檢出東西，避免漏檢，其次就是診斷，確診病變的部位、大小等精細量化數據。

只是，患者以往卻對這群作出診斷的醫生一無所知，僅有的印象就是化驗單下狂放的簽名。不過，現在影像科已經不再是無名英雄，不只在臨床科室前端做檢查，而是會貫穿於治療中，尤其是癌症治療的整個過程。

“我其實不太喜歡人們稱我們是影子醫生，因為我們的工作已經逐漸走到臨床一線治療中。”唐威醫生介紹，除了查出和確診，目前還有另外三點也是同樣重要，也解釋了他們能從幕後走入臺前的原因。

“影像還要給臨床治療方案提供治療信息，為下一步治療方案提供依據，現在針對腫瘤檢查手段不少，是因為醫生不僅要弄清楚腫瘤類型，還要知道接下來怎麼治療，比如說，我們要檢測出腫瘤的期型再選擇手術、放化療等手段；其次，腫瘤的治療是持續性的，影像技術在長期的隨訪、治療過程中提供反饋，比如腫瘤使用靶向藥之後，是繼續長大還是有縮小，還是說沒有變化；最後，就是影像介導下活檢或者治療，通過CT、磁共振讓我們看到人體內部，將活檢針、消融針準確刺入到病變部位。”

影像檢查可以說是臨床醫師的“眼睛”，是臨床治療和手術離不開的“路標”。在普通人眼裡的黑白照，在影像科醫生的眼裡就是生動的病理，是有生命的。

在超聲科主治醫生禾禾眼中，超聲科主任牛麗娟無疑就是將“眼睛”運用到極致的大神。

禾禾略有些激動地講述著牛主任的赫赫戰績：“牛主任曾在3mm甲狀腺微小結節上穿刺成功取得活檢。日常超聲檢查中患者會有很多小淋巴結，她用超聲看一下就知道是不是轉移灶。”比起出神入化的單獨檢查診斷，在手術中，影像技術也在“發光發熱”。比如肝臟手術中，患者腹部已打開就等動刀，所有人卻正在等超聲科醫生就位。這種術中超聲方式已經是超聲科的工作常態，有時候外科手術中會突然電話打到科室，讓醫生去支援。接下來就是超聲醫生一邊用超聲檢查患者的肝臟進行引導，手術醫生按照超聲醫生的引導一邊在肝臟上動刀。

中國醫學科學院腫瘤醫院超聲科主任牛麗娟為患者做超聲檢查，中國衛生畫報陳浩/攝

不亞於手術，卻能減輕患者經濟負擔

牛麗娟是超聲科的主任，但是她的工作不僅僅是在探頭上塗抹耦合劑，一隻手緊握探頭掃查患者的肝膽胰脾，另一隻手操縱儀器調節板，變換著亮度和對比度做出診斷，在過去的一年中她已經完成約570例包括穿刺、射頻消融等在內的介入治療。

“超聲介入治療範圍越來越大，微波消融、射頻消融、化學藥消融，熱消融和冷消融手段多樣，尤其肝臟腫瘤方面超聲介入是比較成功的，特別是小於3cm的肝癌，有大量研究數據證實射頻手術消融，不亞於外科手術，而且屬不用把患者肚子打開，患者經濟負擔也相對較低。”牛麗娟介紹，介入手術操作精細，大約直徑為幾毫米細的穿刺針進入人體內，要躲開密集分佈的血管、繞開千絲萬縷的神經和其他未知的小組織。這場遊走在人體內的絕對精妙在牛主任看來只是熟能生巧的累積產物。

臨床醫生對影像技術和影像醫生的依賴越來越強，甚至越來越多的影像技術已經直接走進一線臨床治療當中，尤其是介入治療在腫瘤治療中發揮著越來越重要的作用。

“影像介導下活檢或者治療技術已經達到只要能把針放進去，就能做所有操作的水平。”唐威自信地告訴記者，而在此之前他剛剛取得一位患者肺部病變部位的活檢。

一面玻璃牆，裡面是患者躺在CT臺上，外面是唐威坐在操作電腦前，雙手一點一點對著成像的圖片比劃著什麼，不一會他拖動起鼠標，在剛才比劃的地方畫下一條線，這就是等會活檢針要刺入的路徑。

上午10點10分，一個長約200毫米，直徑相當於普通注射器大小的穿刺針貼著患者的肋骨進入到體內，唐威回到玻璃牆這邊，對照電腦檢查刺入的位置，“高一點，角度不對，再低一點，偏過去一些，往回去一些，再進去一些……”

唐威與助手默契配合，一幀一幀反覆核對影像，然後回到玻璃牆裡面繼續操作，如此裡裡外外跑了10次終於將穿刺針放入最合適的位置，“千萬不能動，更不能咳嗽”，他囑咐道，邊說，邊熟練地操作著手中的活檢槍，隨著清脆的“啪”的一聲，乾淨利落地完成了一次取材，護士拿過裝了福爾馬林液的標本瓶，將取出的組織條放置在瓶中。

在估算了取材組織的量足以供病理及基因檢測需要後，他輕輕說了句“謝謝”。

另一位等待檢查的患者此時已經在門外徘徊多時，等待著自己的命運。

四川大學華西醫院中國循證醫學中心曾在2013年發表《全球腫瘤介入治療的研究現狀》，文中指出，全球介入技術的種類由初期的2、3種發展到目前大於14種，涉及的腫瘤類型亦由肝細胞癌、宮頸癌、乳腺癌等少數瘤種發展至全身超過22個部位的41種瘤種。

我國於20世紀70年代中期開展腫瘤介入治療，早期主要為腎臟腫瘤的栓塞治療，隨後治療病種逐步擴大，發展至肝癌、肺癌等實體瘤以及腫瘤併發症的治療，已成為常規化標準治療。

臨床綜合診療

病例分析的基礎，MDT治療的咽喉環節

剛到下午3點，中國醫學科學院腫瘤醫院診斷樓3樓的多學科聯合會診室已經開始熱鬧起來了，肝膽外科、放療科、內科（化療科）、影像診斷科、介入科、超聲科（射頻科）、病理科、中醫、肝病內科、臨床營養學科及精神科各個專科的醫生陸續進入到這一個特殊的會診室裡，一項中國醫學科學院腫瘤醫院的傳統節目即將在這裡上演。

“人都來齊了，我們就開始今天的會診吧。”這次會診由肝膽外科主任吳健雄主持，他已經迅速進入狀態，儼然這次會診的最高指揮官。話音剛落，第一位患者的影像資料已被投影在顯示屏上，伴有一位醫生統一彙報，“各個科室先看看，發表一下自己的看法和治療意見。”

原本肅穆的會議室一下子沸騰起來，那些在記者眼中原本高冷少言的專家們此時似乎開啟了說話鍵的按鈕一般，開始了激烈的討論，你一言我一語，有否定聲音也有贊同的點頭示意。

每週二下午三點的會診是中國醫學科學院腫瘤醫院的傳統節目，從1958年醫院創立之初，就已經定下多學科會診（MDT）的“規矩”。吳健雄告訴記者，他剛到腫瘤醫院參加工作時，印象最深的就是醫院格外強調綜合診斷治療。如今吳健雄及其團隊也一直保持著這個傳統，每週舉行針對疑難病例的MDT多學科會診，最初會診由自己主持，到後來由參加會診的各科主任輪流主持。

“影像診斷科、超聲科這些影像科室是必須到的，腫瘤治療，強調多學科綜合治療，在MDT討論過程中是影像診斷醫生在主導疾病的診斷和評估，臨床專家依據診斷意見和評估再做出疾病的診療計劃和治療方案。”吳健雄告訴記者，影像是分析病例的基礎，影像分析則是MDT的咽喉環節。

在討論中，吳健雄多次諮詢牛麗娟，“這個可以用超聲再複查一下嗎？”“這部分癌變區，牛主任能用射頻清理嗎？”另外，有關於放療藥物使用效果的評估也要經由影像診斷科醫生進行評估。病情進展、治療效果、方案評估，一套完整的治療方案就在不同科室的“針鋒相對”中產生。吳健雄顯得頗為高興，說道：“就這麼定了，各個科室趕快落實，如果一週之內不落實，下次就不用來了。”

美國國立綜合癌症網絡根據SCI報道成果更新腫瘤診治指南中指出，MDT已經成為多數腫瘤治療模式的首選。英國癌症診療指南規定，所有確診腫瘤的病人在接受治療前必須經過相關的MDT會診。2016年國家衛生計生委等16部門聯合制定了《中國癌症防治三年行動計劃（2015-2017年）》提出，要加強腫瘤及相關學科建設，加強腫瘤診療人才培訓，落實腫瘤診療規範和臨床路徑，推行“單病種、多學科”診療模式。

除了每週二定期的全院會診，牛麗娟介紹，超聲介入治療也是有一個MDT團隊，包括外科醫生、放療科醫生、導管介入醫生、超聲科醫生、內科醫生以及大影像科醫生。“多個專業醫生共同決定患者的治療方案。不再像以前那樣，各自為陣，單一片面。”

影像科醫生們，就這樣，站在了臨床治療一線的前面。

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